Немецкие диагностические группы, связанные с

Немецкие группы , связанные с диагнозом, сокращенно система G-DRG , немецкий : группы, связанные с диагнозом, или, лучше сказать, группы случаев, связанные с диагнозом , - это единообразная система фиксированных ставок в системе здравоохранения, которая связана с диагнозами. Он заменил старую смешанную систему в Германии в 2003 году. Правовая основа - § 85 SGB ​​V и § 17b Закона о финансировании больниц .

Возникновение

До 2002 года около 80% стационарных больничных услуг оплачивались по тем же ставкам дневного ухода, а около 20% - по фиксированным ставкам или специальным платежам, в основном в хирургической области.

Следуя оригинальной австралийской модели, клиники с 2003 года осуществляли необязательный расчет, а с 2004 года все услуги больницы неотложной помощи стали обязательными на основе фиксированной ставки за каждый случай, т. Е. ЧАС. DRG, с. Отделения и клиники психиатрии, психосоматической медицины и психотерапевтической медицины обычно исключаются из этого. Кроме того, узкоспециализированные объекты могут подать заявку на удаление из системы DRG на ограниченный период времени, если их услуги еще не могут быть отображены в системе DRG в соответствии с усилиями.

Ежегодно система адаптируется к особым условиям в Германии и действует на следующий год. Цель состоит в том, чтобы иметь возможность сопоставить все стационарные «соматические» услуги с этой «фиксированной системой вознаграждения» в соответствии с их эффективностью. Институт системы оплаты труда больниц (InEK) в Зигбурге отвечает за внедрение и пересмотр системы DRG .

Введение DRG в 2003 и 2004 годах было нейтральным для бюджета, т.е. ЧАС. сумма бюджета больницы согласовывалась и определялась в соответствии с классической моделью, но выставление счетов уже производилось через DRG.

вступление

Так называемая опционная модель позволила больницам на добровольной основе переводить биллинг на систему G-DRG с 1 января 2003 года. Помимо своевременной регистрации, предварительным условием было завершение переговоров по бюджету с несущими расходы. Из-за задержек с согласованием бюджета большинство участвующих клиник перешли на работу в течение года.

С 1 января 2004 г. введение системы DRG стало обязательным. Однако, поскольку завершение переговоров по бюджету было предварительным условием для введения, многие клиники могли выставлять счета только в соответствии с DRG в течение года. Некоторые больницы начали выставлять счета согласно DRG только в 2005 году.

Обновление немецкой системы DRG

Когда система DRG обновляется, она корректируется на основе развития расходов и затрат с использованием различных рычагов без изменения базовой структуры. Это может привести к:

• Дифференциация DRG на основе разницы в стоимости, например, Б. из-за сопутствующих заболеваний, возраста, проведенных (нехирургических) процедур,
• Сводка по ранее разным DRG из-за отсутствия разницы в стоимости,
• использование дополнительных критериев, таких как вес при рождении, однодневный случай, неотложная помощь.

По сравнению с австралийским оригиналом в 2005 году были внесены существенные изменения; Влияние вторичных диагнозов на классификацию в определенной DRG меньше, чем в предыдущие годы. Напротив, важность процедур значительно возросла.

Дальнейшее развитие

DRG частично достигли желаемого сдерживания затрат. Однако главный вывод заключается в том, что одни только DRG не обеспечивают достаточного контрольного вмешательства. Все чаще предпринимаются попытки достичь этого с помощью концепций комплексной помощи. Однако, в отличие от DRG для комплексной помощи, невозможно предвидеть общереспубликанский статус единообразия в предсказуемые сроки.

Введение фиксированной ставки за каждый случай привело к сокращению количества медперсонала. Этому развитию следует противодействовать дополнительным вознаграждением в виде надбавок, дополнительных сборов (в соответствии с PKMS или уровнем ухода ). Из-за неадекватного эффекта затраты на техническое обслуживание на 2020 год были рассчитаны за пределами фиксированных ставок на основе случая и возмещены по отдельным фиксированным ставкам. В конце года вознаграждение в рамках этой фиксированной платы за сестринский уход вычитается из фактически понесенных затрат.

Основы немецкой системы DRG G-DRG

G-DRG ( нем. -DRG) - это название немецкой адаптации австралийской системы DRG ( AR-DRG ). Это было обязательным для всех больниц с 2004 года. Согласно разделу 17b KHG , Немецкая ассоциация больниц (DKG), центральные ассоциации медицинских страховых компаний (GKV) и Ассоциация частного медицинского страхования (PKV) совместно несут ответственность за введение фиксированной системы оплаты труда.

Каталог G-DRG разделен на главные диагностические группы (основная диагностическая категория MDC ) по главам .

Требования: группировка пациентов, шифрование, оценка отношений.

Предпосылкой для классификации пациента в DRG является шифрование основного диагноза и, если применимо, вторичных диагнозов , связанных с лечением, в виде кода ICD, а также основных услуг ( процедур ), выполняемых пациенту, в виде кода OPS .

Чтобы обеспечить единообразное шифрование, был создан набор правил ( Немецкие правила кодирования или DKR). На основании диагнозов и процедур, а также возраста, пола, веса новорожденных, количества часов искусственной вентиляции легких, продолжительности пребывания в больнице и типа выписки (например, переехал, умер, нормальная выписка и т. Д.), DRG определяется созданным и опубликованным в Институте системы оплаты труда в больницах (ИнЕК) алгоритмом ( справочниками по определению ). Этот алгоритм реализован в ИТ-программах, так называемых группировщиках DRG , которые сертифицированы ИнЕК и могут быть интегрированы в ИТ-системы через интерфейсы из больницы и страховых компаний.

объединение

ИнЕК ежегодно создает каталог оплачиваемых DRG на основе данных об эффективности и стоимости больниц, которые добровольно участвуют в так называемом расчете . Кроме того, для каждой DRG рассчитывается коэффициент оценки (BR) (синоним: весовой коэффициент , относительный вес ), который отражает разницу в стоимости между различными DRG. Таким образом, система DRG является в первую очередь экономической и лишь в ограниченной степени медицинской классификацией.

DRG представлены в виде четырехзначной комбинации букв и цифр, например F60B для болезней системы кровообращения с острым инфарктом миокарда, без инвазивной кардиологической диагностики и без крайне серьезных сопутствующих заболеваний . Трехзначная комбинация DRG называется Basis-DRG (например, A01), а четырехзначная комбинация - G-DRG (например, A01A; A01B).

Код DRG

Первая цифра кода DRG обозначает главу (так называемая основная диагностическая группа из английской основной диагностической категории (MDC)) в соответствии с системой органов (например, MDC 1: Заболевания нервной системы = B ) или причиной болезнь (например, MDC 21: травмы = X ) разделены. Кроме того, существуют особые случаи (случаи вентиляции, трансплантаты и т. Д. = A ), а также так называемые ошибки DRG (неверный основной диагноз, OP не соответствует диагнозу и т. Д. = 9 )

Вторая и третья цифры кода DRG указывают на тип лечения. В оригинальной австралийской системе 01–39 обозначает хирургическое лечение (раздел O), 40–59 обозначает нехирургическое, но инвазивное лечение, такое как колоноскопия (раздел A), а 60–99 обозначает чисто медицинское лечение без вмешательства (раздел M). В немецкой адаптации системы G-DRG в 2005 году граница между операционным и не-OR разделом, то есть между номерами 01–39 и 40–59, была смягчена, так что теперь также DRG, требующие хирургического лечения, с цифрами больше 39 существуют. В качестве примера приводится базовый DRG I95 для эндопротезирования опухоли в версии 2006 года системы G-DRG.

Последняя цифра кода DRG указывает (экономическую) серьезность DRG. Буква А указывает на сложное (дорогое) лечение. В зависимости от основного DRG, различные дифференциации возможные вниз, в настоящее время до буквы I. Буква Z обозначает DRG, которые далее не дифференцируются.

Цена, выставляемая в счет за фиксированную ставку за случай, является результатом вычисленного относительного веса, умноженного на так называемую стоимость базового случая , которая согласовывалась для каждой больницы в 2003 и 2009 годах, но постепенно корректировалась до базовой. значение случая, которое является единообразным для федерального штата (значение базового случая штата, LBFW) в период с 2005 по 2009 год ( фаза конвергенции ), так что с 2010 года одни и те же услуги в федеральном государстве также будут иметь одинаковую цену, независимо от больницы, в которой Пациент проходил лечение. С 2010 по 2014 год, в соответствии с Разделом 10 (8) KHEntgG, LBFW будет постепенно приведен в соответствие по всей стране с коридором базовой ставки от + 2,5% до -1,25% от единой базовой ставки.

Чтобы принять во внимание исключительные случаи, то есть пациентов, которые лечились в течение чрезвычайно длительного или особенно короткого периода, существует верхний и нижний предел продолжительности пребывания для большинства DRG. Если продолжительность пребывания ниже нижнего предела , применяется скидка; при превышении максимальной продолжительности пребывания взимается дополнительная плата по соответствующей цене DRG. Кроме того, вычет производится, если пациент переводится в другую больницу или из другой больницы и не получает лечения, по крайней мере, в течение средней продолжительности пребывания, указанной в счете-фактуре DRG. Надбавки и скидки определяются как коэффициенты оценки за день, так что соответствующая сумма является результатом умножения соответствующих дней и коэффициента оценки на базовую ставку.

Переменные расчета DRG

Переменные расчета DRG включают следующее:

• Коэффициент оценки: коэффициент оценки (или относительный вес) - это эквивалент выручки, который определяется индивидуально для каждой DRG на основе расчета затрат. Расчет стоимости проводится Институтом системы оплаты труда больниц (ИнЕК).
• Набор случаев (CM): Набор случаев - это сумма коэффициентов оценки всех DRG, предоставленных за единицу времени.
• Индекс сочетания случаев (CMI): CMI рассчитывается из сочетания случаев, деленного на количество обращений.
• Базовая ставка (базовая ставка): Базовая ставка согласовывается на уровне штата в соответствии с Разделом 10 (1) KHEntgG и корректируется с 2010 по 2014 год в пять равных шагов в соответствии с общенациональным коридором единой базовой ставки.

цели

Цели внедрения DRG:

• сократить продолжительность пребывания в немецких больницах
• стандартизировать оплату медицинских услуг в больницах ( одинаковая цена за ту же услугу ),
• Повышение прозрачности и сопоставимости больничных услуг,
• уменьшить предполагаемый избыток производственных мощностей в больничном секторе,
• в целом, чтобы ограничить ожидаемое в будущем увеличение затрат в стационаре.

Разработка G-DRG

критика

В Германии система DRG подвергалась критике с момента ее основания в 2003 году, в том числе за то, что она ведет к коммерциализации системы здравоохранения и связанному с этим значительному увеличению нагрузки на медсестер и врачей.

Практическая реализация

Разделение труда в больницах изменилось с введением биллинга DRG. С момента введения бухгалтерского учета DRG в больницах время от времени также использовались медицинские документальные фильмы и помощники по медицинской документации. Сфера деятельности кодера , которая уже известна в других странах, нова . Таким образом, врачи должны получить облегчение, чтобы они могли посвятить себя своей настоящей задаче. Эта концепция утверждается по всей Германии с 2010 года из-за все более сложных требований в контексте кодирования и выставления счетов. Знания врача по-прежнему необходимы для правильного представления конкретного случая в истории болезни, чтобы работа с документами оставалась на стороне врачей. Если код введен неправильно, медицинские услуги страховых компаний отказывают пациентам в оплате после их проверки, что означает значительные дополнительные расходы для больниц и значительную потерю доходов. В результате медицинские страховые компании все больше и больше склоняются к проведению точных проверок случаев, поскольку пост-документация для многих DRG не стоит для больницы, и это приведет к эффективной экономии затрат для страховщика.

Кодирование, сопровождающее лечение (ведение случая в условиях DRG), гарантирует, что кодирование также близко к пациенту.

Сокращение продолжительности пребывания в больнице ведет к увеличению нагрузки на медперсонал и врачей, поскольку увеличивает долю пациентов с повышенными расходами на лечение и уход в больнице.

администрация

В административной сфере поставщиков услуг и несущих расходы расходы на выставление счетов увеличились. В то время как раньше цену лечения было относительно легко определить, умножая количество дней лечения и записывая отдельные услуги, теперь для составления списка требуются медицинские знания, такие как проверка кодов ICD, OPS и DRG.

Система DRG увеличивает сложность и уровень детализации кодирования. В то время как в таких странах, как Швейцария, кодирование выполняется профессиональными помощниками по документации, в Германии кодирование диагнозов и процедур в некоторых больницах по-прежнему является задачей врача, которая проверяется кодировщиками. Это значительно увеличивает административную работу врачей больницы, оставляя меньше времени пациентам.

В связи с постоянно растущей сложностью системы G-DRG и ее постоянным дальнейшим развитием, профессиональный профиль специалиста по медицинскому кодированию в настоящее время приобретает все большее значение и в Германии. В идеале кодировщики должны быть способны продемонстрировать сочетание базовых медицинских знаний, передовых знаний о системе DRG, деловых знаний и практических навыков в области ИТ.

В немецкой клинической практике фиксированная ставка покрывает все требования к подробному операционному учету. Фактически, как и в других странах, в Германии классификации проверяются и корректируются специалистами как поставщика услуг, так и страховой компании. Наконец, 10–20% счетов отклоняются из-за отсутствия индивидуальных доказательств и пересматриваются. Независимо от того, является ли основа выставления счетов, созданная таким образом с временной задержкой для оказываемой услуги, защищенной от пересмотра, зависит от уровня детализации, используемого в первичной записи, и от того, можно ли отследить полученное шифрование и последующие изменения.

Участие в ежегодном пересчете DRG для больниц является добровольным. В основе обычно лежат обследования после расчета с оценками индивидуальных затрат на персонал. В результате входящие данные репрезентативны, но не более достоверны, чем в предыдущем году.

Регулярные корректировки весов затрат DRG приводят к более или менее сильным колебаниям вознаграждения, что может быть связано со значительными финансовыми рисками для больниц.

Сопутствующее исследование, предусмотренное законодателем в разделе 17b (8) Закона о финансировании больниц , которое должно быть представлено до конца 2005 года, было заказано только в мае 2008 года на тендере, опубликованном в Официальном журнале Европейского Союза.

Рентабельность системы ставится под сомнение в отчете журнала Plusminus от 25 марта 2008 года.

Бороться с ростом затрат

Цель борьбы с ростом затрат на здравоохранение не была достигнута с введением DRG, и затраты продолжали расти. В сентябре 2013 года Общество больниц Нижней Саксонии раскритиковало тот факт, что фиксированная ставка платы за лечение не полностью покрывает расходы на лечение в больнице. С момента внедрения они увеличились на 8,5 процента. Общий рост цен составил 15,2 процента.

Увеличение количества часов вентиляции на случай с 2002 по 2004 год с 1,6 до 3,2 миллиона связано с системой DRG, поскольку страховщики здоровья платят больше за часы вентиляции как сложную процедуру.

Функция распределения и контроля

Из-за принципа измерения относительных затрат и распределения из общего бюджета нет экономического стимула для снижения общих затрат. Поскольку проведенные процедуры, вторичные диагнозы и осложнения, а также время выполнения аппаратуры, единовременные выплаты начисляются с дополнительными суммами, все еще есть стимул сообщать о более высоком уровне сложности, чем может фактически потребоваться для наилучшего результата .

В то время как выставление счетов, основанное на продолжительности пребывания, было экономическим стимулом для продления лечения, выставление счетов в соответствии со случаем фиксированной ставки DRG является стимулом для довольно ранней выписки ( кровавая выписка ). Пациенты остаются в больнице в течение более короткого времени из расчета на один случай, но с большим количеством последовательных пребываний в больнице ( эффект вращающейся двери) . Отрицательный эффект вращающейся двери не мог быть доказан в предыдущих более крупных исследованиях в Германии, а также в Швейцарии. Во избежание возможного негативного эффекта больницы не получают дополнительную фиксированную ставку за каждый случай, если пациент должен быть снова госпитализирован в течение определенного периода из-за того же заболевания или осложнения.

Поскольку сумма фиксированных услуг определяет размер взноса, который может быть достигнут, отдельные учреждения переключают свой интерес на более прибыльные дела, в то время как степень доступной помощи снижается в менее прибыльных случаях. Система фиксированных ставок предлагает стимулы для специализации на «простых» или стандартизированных случаях в рамках групп. Поставка более сложных корпусов ограничивается на местном уровне или перекладывается на других поставщиков с полномочиями на поставку. Эти так называемые случаи чрезвычайной стоимости затем накапливаются в клиниках максимального ухода, что вызывает там дефицит на миллионы долларов в год и ставит эти клиники на грань экономического выживания.

Недостатком являются профессиональные группы, которые не имеют отношения к доходу, такие как уход и ведение домашнего хозяйства. Эти должности были сокращены, что соответственно ухудшило уход за пациентами и увеличило рабочую нагрузку.

Качество кодирования

DRG генерируются с помощью компьютерной программы (« группировщик »), сертифицированной Институтом системы вознаграждения (InEK) в больнице из диагностических и процедурных каталогов (ICD-10-GM и OPS), а также дополнительного случая. -связанные переменные (например, возраст пациента, продолжительность пребывания, количество часов механической вентиляции и т. д.). Необходимо соблюдать критерии включения и исключения отдельных кодов ICD и OPS, а также немецкие правила кодирования (DKR) InEK GmbH .

• Усилия, затрачиваемые на кодирование и проверку, немаловажны.
• Не существует единой системы предложений по кодированию сразу после постановки диагноза; она дополняется только бизнес-записями.
• Четкое (субъективное) назначение возможно в любое время на основе клинических маршрутов, операционных процедур и медицинских классификаций.

Если качество кодирования низкое, не вся информация, необходимая для случая, используется для кодирования, так что оптимальный относительный вес, который является правильным для случая, не достигается. С другой стороны, внесение лишних диагнозов и процедур, не соответствующих DKR, может привести к чрезмерно высокому относительному весу.

Система не подходит для обеспечения неизменно понятного изображения, особенно в области внутренней медицины у пожилых пациентов и пациентов с множественными заболеваниями (т.е. пациентов с множественными заболеваниями). Этому также способствуют многие несоответствия в МКБ-10. Исследования, проведенные в нескольких клиниках Германии, показали, что количество разных кодировок для одной и той же информации о клинической картине является значительным; до 40% кодов иногда значительно отличаются друг от друга.

Кодирование, которое часто не выполняется в кратчайшие сроки, и шифрование специализированным, но не имеющим медицинской подготовки персоналом, делают процесс кодирования целью оптимизации биллинга, независимо от его формального качества.

Можно видеть, что кодирование изначально не обеспечивает объективную, надежную основу для выставления счетов. Об этом свидетельствует большое количество ответов медицинской службы страховых компаний на выставление счетов клиникам. Статистика по этому проценту откликов не публикуется.

В частности, в определенных областях (травматологическая хирургия, педиатрия, паллиативная медицина и т. Д.) DRG еще не отражают фактическое лечение достаточно дифференцированным образом, поэтому получаемое вознаграждение не соответствует затратам.

Все чаще с каждой новой версией DRG группы DRG определяются не в соответствии с основным диагнозом, а только в соответствии с выполняемой процедурой (основное вмешательство). Это создает стимул для выполнения сложных процедур и выставления счетов за них, независимо от того, требовалась ли данная процедура пациенту. Австралийская система с ее классификацией серьезности предлагала подходящий набор инструментов против этого; однако эти преимущества используются все реже и реже.

Апкодинг

Апкодирование в немецкой системе DRG относится к любому увеличению CMI, которое происходит не из-за среднего увеличения серьезности, а из-за изменения поведения кодирования (в основном из-за неоправданного кодирования вторичных диагнозов для увеличения PCCL ). В общем, увеличение CMI , которое создается за счет лучшего качества кодирования, не упоминается как повышающее кодирование . С другой стороны, все стороны желают лучшего качества кодирования и активно продвигают его.

Точность, своевременность

DRG - это не средство для оказания медицинских услуг, а просто инструмент для учета услуг. В этом отношении внедрение учета DRG замедлило переход от ретроспективного учета затрат по заказам на основе учета затрат по центрам затрат к учету затрат на процессы в режиме онлайн или даже остановило это развитие.

Сегодня в немецких больницах, если вообще производятся расчеты, ориентированные на процесс, выполняется классический расчет затрат на процесс, основанный на обследованиях недостаточной детализации с последующей детализацией. С этой целью многие элементы затрат извлекаются из крупных блоков затрат с помощью сложного статистического анализа, а не регистрируются в интерактивном режиме в максимально возможном автоматическом режиме при их возникновении.

подлинность

Вряд ли найдется больница в Германии, которая фиксирует и фиксирует расходы, которые соответствуют формулировкам требований раздела 63 и далее SGB X и принципам современного управления затратами. Это оправдывается различными и противоречивыми ссылками на формулировки юридического текста.

Изменение медицинского мышления

В 2002 году Хельмут Шлерет критически отзывался о введении DRG: «Это сильно изменит медицинское мышление. Невыносимое бормотание, которое издают компьютерные программы, закрадывается в мозг врачей, и патофизиологическое мышление иссякает. [...] "

Смотри тоже

• Базовая ставка
• DRG Watchdog , свободно доступная база данных с поисковой маской для диагнозов, связанных с оплатой труда.
• Финансирование больницы

литература

• InEK gGmbH (издатель): каталог фиксированных ставок G-DRG 2008. ISBN 978-3-940001-11-5 .
• InEK gGmbH (ред.): Немецкие правила кодирования, версия 2008 г. ISBN 978-3-940001-12-2 .
• Борис Рапп: практические знания DRG - оптимизация конструкций и процессов. Кольхаммер-Верлаг, 2007, ISBN 978-3-17-019396-3 .

веб ссылки

• официальные правила кодирования согласно DRG
• Дополнительная информация по теме ключей ICD-10 и OPS
• Исследовательская группа DRG Мюнстерского университета
• myDRG - дискуссионный форум и новости о кейсе
• Medinfoweb
• Критика системы и обращения с системой D-DRG
• drg-server.de - Все каталоги с фиксированной ставкой с 2003 года с функцией поиска
• Пациент и фиксированная ставка за случай - критическая оценка после десяти лет работы DRG в Германии

Замечания

1. ↑ см., Например, специализированные детские поликлиники , которым в 2013 г. особенно угрожала опасность. www.ichbinkeinefallpauschale.de

Индивидуальные доказательства

1. ↑ Окончательный отчет: Дальнейшее развитие системы аО-DRG к 2020 году в ИНЭК от 18 декабря 2019 года, доступ к 11 июля 2020
2. ↑ Фальк Остерло: Критика системы DRG. В: Фальк Остерло: Реформа скорой помощи. Похвала и критика законопроекта. В: Deutsches Ärzteblatt. Том 117, выпуск 3, 17 января 2020 г., стр. B 49 - B 55, стр. B 54.
3. ↑ С врачей и медсестер взимается фиксированная плата за каждый случай, Ärztezeitung.de от 11 июля 2011 г.
4. ↑ Журнал КПМГ «Healthcare Check-Up, SwissDRG - Angekommen in der neue Welt» , стр. 5, доступ 27 августа 2013 г.
5. ↑ Л. Кунц, С. Шольтес, А. Вера: Нестабильность стоимости и веса DRG и эффективность больниц. В: ИЛИ Спектр. Том 30 (2008), № 2, стр. 331 и сл.
6. ↑ Объявление в Официальном журнале ЕС
7. ↑ Plusminus: Неверные больничные счета, 28 марта 2008 ( Memento от 12 июня 2008 года в интернет - архив )
8. ↑ Увеличение затрат в многолетнем сравнении на федеральном веб-сайте отчетности о состоянии здравоохранения, дата обращения 22 февраля 2021 г.
9. ↑ 2Drittel.de
10. ↑ Публикация 01.2013.
11. ↑ FAQ страница SwissDRG ( Memento из с оригинала от 2 октября 2013 года в Internet Archive ) Info: архив ссылка была вставлена автоматически и еще не была проверена. Проверьте исходную и архивную ссылку в соответствии с инструкциями, а затем удалите это уведомление. , по состоянию на 27 августа 2013 г.  @ 1@ 2Шаблон: Webachiv / IABot / webapps.swissdrg.org
12. ↑ Публикация 01.2013.
13. ↑ Ежегодная конференция DGGÖ, Берлин 2010 (PDF; 1,0 МБ)
14. ↑ § 21 Доказательства SGB X
15. ↑ § 67b Согласие SGB ​​X
16. ↑ § 78b Избегание данных SGB X
17. ↑ § 98 SGB ​​X Исполнение договора
18. ↑ § 101 SGB ​​X Обязанность поставщиков услуг предоставлять информацию
19. ↑ Отчеты истории болезни Вюрцбурга 22, 2003 г., стр. 611 ф.