Инсулинотерапия

Эта статья или следующий раздел не обеспечены должным образом подтверждающими документами ( например, индивидуальными доказательствами ). Информация без достаточных доказательств может быть вскоре удалена. Пожалуйста, помогите Википедии, исследуя информацию и включив хорошие подтверждающие документы.

Терапия инсулина представляет собой способ лечения в диабетологии , в котором для лечения высокого уровня сахара в крови в сахарном диабете , А препарат инсулина с отсутствием метаболического гормона организма вводит инсулин , чтобы компенсировать.

В первые десятилетия 20-го века инсулин был признан веществом, снижающим уровень сахара в крови, из ткани поджелудочной железы и был выделен химически. В 1922 году Фредерик Бантинг впервые ввел инсулиновую терапию человеку с сахарным диабетом 1 типа.

Варианты доставки инсулина

Ранее одобренными вариантами введения инсулина являются инъекции с использованием ручки , одноразовые инсулиновые шприцы или непрерывная подкожная инфузия инсулина (CSII) с помощью инсулиновой помпы . Инъекция обычно производится в подкожно-жировую клетчатку , реже внутримышечно или внутривенно. В случае подкожного введения в подкожную клетчатку необходимо часто менять локализацию, иначе может возникнуть липогипертрофия .

Инсулиновые препараты для ингаляций все еще исследуются, но единственный продукт, одобренный до сих пор в ЕС ( Exubera ), был отозван производителем в 2007 году.

шприц

Шприцы были нормой до эры инсулиновых ручек. Пожилые люди с диабетом 1 типа все еще знакомы с многоразовыми шприцами и толстыми многоразовыми иглами, которые долгое время были причиной ужаса инсулиновой терапии. Их заменили одноразовые шприцы с очень тонкими одноразовыми иглами. В настоящее время инсулиновые ручки используются преимущественно в Германии. Одноразовые шприцы и иглы все еще присутствуют на рынке в качестве оборудования для оказания неотложной помощи. Существуют инсулиновые шприцы для инсулина U40 (= 40 единиц инсулина на миллилитр) и инсулина U100 (= 100 единиц инсулина на миллилитр).

Длина игл для инъекций : иглы бывают разной длины, например Б. 4-6 мм у детей и очень стройных взрослых, по-прежнему 8 мм; 10 мм и 12 мм.

Инсулиновая ручка

Так называемые инсулиновые ручки похожи на более толстые шариковые ручки и могут быть оснащены картриджем с инсулином. Доза инсулина устанавливается на поворотной ручке, которая при нажатии ограничивает ход поршня, который толкает поршень в картридже. Картриджи бывают разных размеров, обычный объем заполнения - 3 мл (с инсулином U100, т.е. 100 МЕ на мл). Соответствующие канюли для инъекций заострены с обеих сторон и имеют пластиковую резьбу посередине. Обычно они используются только один раз, т.е. накручиваются перед каждой инъекцией и прокалывают резиновую мембрану картриджа. Доступны они разной длины.

Предварительно заполненная ручка

Готовые или одноразовые ручки постоянно оснащены картриджем с инсулином и утилизируются после того, как инсулин израсходован.

Инсулиновая помпа

Инсулиновые насосы используются для непрерывной доставки инсулина в подкожно-жировую клетчатку. Предварительно запрограммированное количество базального инсулина (инсулина длительного действия), которое вводится с помощью помпы, обеспечивает организм основным инсулином и также известно как базальная скорость . Инсулин во время еды (инсулин короткого действия) также вводится болюсно по мере необходимости ( болюсное введение ).

Формы терапии

За последние несколько десятилетий различные диабетологи и диабетологические клиники разработали различные варианты терапии инсулиновой терапией, каждый из которых часто имел в виду определенную группу пациентов или определенные проблемы. Чтобы упростить задачу, формам терапии были присвоены запоминающиеся аббревиатуры (CT, ICT, FIT, BOT, SIT, CSII), которые кратко объясняются ниже.

Обычная инсулинотерапия (КТ)

При традиционной инсулиновой терапии определенное количество инсулина вводится в установленное время. КТ обычно используется при инсулинозависимом сахарном диабете 2 типа, в основном у пожилых пациентов, поскольку все они имеют фиксированный суточный ритм. Смешанный инсулин обычно вводят два-три раза в день. Эта форма терапии требует своевременного приема пищи с точно определенным количеством углеводов, влияющих на уровень сахара в крови. Из-за действия инсулина вы должны также есть между приемами пищи утром и днем, а также поздно принимать пищу. Поскольку эта терапия требует непрактичного, схематичного пищевого поведения, невозможно гибко организовать ежедневное питание. Кроме того, существует значительный риск низкого уровня сахара в крови ( гипогликемии ), если вы пропускаете приемы пищи .

Интенсивная традиционная инсулинотерапия (ИКТ)

(см. также базовую болюсную терапию )

Усиленная традиционная инсулиновая терапия (ICT) в основном используется у диабетиков 1 типа, но также и у диабетиков 2 типа в случае недостаточной секреции инсулина или запущенного заболевания. Он состоит из так называемой терапии двумя шприцами, т.е. ЧАС. С одной стороны, инсулин быстрого действия вводится во время еды и в целях коррекции (болюс), с другой стороны, организму необходим базовый запас инсулина, независимо от подаваемых углеводов, что гарантируется инсулином замедленного действия (базовый). . Этот основной принцип болюса имитирует секрецию инсулина здоровой поджелудочной железой . Основной инсулин вводится от одного до трех раз в день, в зависимости от типа инсулина и уровня сахара в крови; болюсный инсулин во время еды или при слишком высоком уровне сахара в крови.

Базальную скорость необходимо адаптировать к разным физическим нагрузкам.

ИКТ позволяют вести более разнообразный образ жизни, чем традиционная терапия, поскольку их легче адаптировать к текущей жизненной ситуации (движение, отдых, работа, спорт и т. Д.). В связи с контролем метаболизма (измерение уровня сахара в крови) и регистрацией всех факторов, влияющих на метаболизм глюкозы, можно быстро применить измененные результаты и внести корректировки.

Австрийский диабетолог Кинга Ховорка ввела термин « функциональная инсулинотерапия» . По сути, это соответствует ИКТ, используемым сегодня.

Дополнительная инсулинотерапия (SIT)

Дополнительная инсулинотерапия в первую очередь направлена ​​на диабетиков, у которых еще сохраняется собственная секреция инсулина. Основная проблема диабетиков 2 типа заключается в нарушении действия инсулина и, следовательно, на самом деле его слишком много. В то же время приглушается резкое повышение уровня инсулина после еды. Для этого, помимо инсулиннезависимой терапии метформином, во время еды назначают инсулин быстрого действия. Таким образом, пики сахара в крови надежно и эффективно снижаются после еды. Оптимизированная корректировка инсулина во время еды улучшает обмен веществ и снижает риск гипогликемии. Так как перекусы можно пропустить, похудеть легче.

Базальная оральная терапия (BOT)

Пациенты с диабетом 2 типа получают z. Б. пероральные противодиабетические препараты в начале терапии. Если уровень сахара в крови натощак повышен, особенно в утренние часы, в вечерние часы вводят базальный инсулин, который подавляет эндогенный глюконеогенез печени в ранние утренние часы.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина: помповая терапия (CSII)

Инсулиновая помпа ( инсулиновая помпа ) в основном подходит для диабетиков 1 типа и может рассматриваться как наиболее прогрессивная форма терапии. Его основная проблема в том, что в целом он значительно дороже ИКТ. Поэтому страховые компании нуждаются в понятном обосновании того, почему лечащий врач рекомендует эту форму терапии для своего пациента. Однако в долгосрочной перспективе это также экономит деньги страховщикам здоровья за счет уменьшения долгосрочных последствий.

Преимущества перед другими формами терапии:

Пример профиля базальной скорости
  • низкие депо инсулина в подкожно-жировой клетчатке (меньший риск гипогликемии);
  • лучшая приспособляемость к различиям в движении за счет снижения или увеличения базальной скорости;
  • более точное дозирование базальной скорости, а также инсулина, связанного с приемом пищи;
  • лучший контроль явления рассвета (феномен рассвета = утреннее гормональное повышение инсулинорезистентности);
  • лучшие варианты вмешательства (особенно менее заметные) в случае метаболических колебаний;
  • идеальные варианты снижения инсулина перед спортивными соревнованиями с гораздо меньшим набором веса за счет обязательных углеводов, связанных с приемом пищи, чтобы компенсировать повышенную степень эффективности базальных инсулинов / улучшенную эффективность рецепторов (базальная скорость может быть отключена или снижена);
    Пример профиля с проседанием
  • Меньше эпизодов гипогликемии за счет снижения уровня инсулина, поступающего в настоящее время, и в то же время уже имеющегося в организме низкого уровня инсулина, который больше не нужно абсорбировать за счет приема дополнительных углеводов.
  • Иногда помощь в определении количества инсулина для еды с документальным подтверждением; не со всеми насосами.

Дальнейшими показаниями могут быть:

  • сильно колеблющиеся значения сахара в крови, как в случае ярко выраженного явления рассвета (резкое повышение уровня сахара в крови в ранние утренние часы),
  • низкая потребность в инсулине (малыши, люди с высокой физической активностью в течение дня),
  • сменная работа
  • Недостаточно регулируемый уровень сахара в крови при слишком высоком HbA1c
  • Беременность с иначе нерегулируемым метаболизмом сахара в крови

Важные аспекты

При всех формах терапии необходимо соблюдать определенные общие аспекты, чтобы успешно применять терапию.

Самопроверка уровня сахара в крови

Основные пункты: содержание сахара в крови , глюкометр , непрерывного измерения датчик глюкозы

С помощью глюкометра диабетик может сам проверить уровень сахара в крови. Для диабетиков 1-го типа, но часто и для диабетиков 2-го типа, измерение уровня сахара в крови во время лечения инсулином имеет важное значение для терапии. В случае инсулинозависимых пациентов затраты на самоконтроль уровня сахара в крови возмещаются государственными страховыми компаниями. Измерение уровня сахара в крови с помощью постоянно измеряющего датчика глюкозы (система CGM) каждую минуту обеспечивает более точные значения сахара в крови. Значения отображаются графически в системе CGM или, альтернативно, на инсулиновой помпе . Риску гипогликемии или гипогликемии можно противодействовать с помощью индивидуально регулируемых предельных значений в системе CGM.

Ведение минут

Протокол должен содержать все данные в разумных рамках, которые необходимы для правильной оценки метаболического развития и, следовательно, для правильного введения инсулина. Обычно это возможно только в том случае, если отмечены все факторы, влияющие на уровень сахара в крови. Помимо фактического значения сахара в крови, сюда входит точное время измерения, до или после еды, а также информация о содержании углеводов в потребляемой пище. Кроме того, важны все те данные, которые приводят к снижению уровня сахара в крови, такие как периоды интенсивных упражнений (спорт), потоотделение, а также такие факторы, как рабочая нагрузка или стресс. Чем надежнее эти записи, тем более определенные выводы можно сделать на основе такого протокола (факторы БЭ, изменения базальной скорости, оценки питания и т. Д.).

Протокол может храниться на бумаге или в электронном виде с помощью специального так называемого программного обеспечения для управления диабетом ; Многочисленные глюкометры теперь можно сохранять и управлять измеренные значения , включая дополнительную информацию и передавать их на компьютер и / или в файл пациента в Интернете через интерфейсный кабель или через Bluetooth или по электронной почте, что дает преимущество удаленного мониторинга: пациент может предоставить врачу доступ к данным, позволяющим з. Б. пригодится для телефонных консультаций и экстренных ситуаций.

Чередование смен и неравный суточный ритм

Изменение суточного ритма затрудняет инсулинотерапию, особенно если она вызывает нарушения сна . Это может привести к снижению чувствительности организма к инсулину (примерно до 40%). В частности, изменение смены может - если оно приводит к нарушениям сна - вызвать усиление проблем с метаболическим управлением.

Следует учитывать сдвиг в явлениях рассвета и заката (повышение пиков гормонального сахара в крови утром и вечером, соответственно, вызванное ритмом дня).

Метаболические колебания

Инсулинотерапия без метаболических колебаний невозможна. Уровень сахара в крови - в зависимости от влияющего фактора и интенсивности - может серьезно измениться в течение часа. Однако, как правило, эти колебания могут быть объяснены самим диабетиком и могут быть предсказаны в течение определенного периода времени, так что они также могут быть рассчитаны или оценены в определенных пределах (ожиданиях). Причины сильных колебаний уровня сахара в крови могут быть связаны с такими процессами, как феномен рассвета или эффект Сомоги . Как хрупкий диабет (Engl. Плавающий) называются жестким регулируемым диабетом из - за несистематическими, необъяснимые колебания сахара в крови. После начала инсулинотерапии у диабетика 1 типа может наступить так называемая «фаза медового месяца». По причинам, которые еще не полностью выяснены (включая иммунологические ), поджелудочная железа пациента временно вырабатывает больше собственного инсулина, чем до начала терапии, так что потребность в экзогенном инсулине первоначально снижается или наблюдается усиление гипогликемии .

Инсулинотерапия при диабете 2 типа

При диабете 2 типа вначале нет абсолютного дефицита инсулина, а скорее наблюдается нарушение действия инсулина ( инсулинорезистентность ) или относительный дефицит инсулина из-за ожирения, поэтому инсулиновая терапия показана только в третьей строке. Первоначальная терапия состоит из тренировок и рекомендаций по питанию для достижения улучшения уровня сахара в крови и, при необходимости, снижения массы тела за счет изменения образа жизни с помощью регулярных упражнений и соответствующей диеты. Если это не помогает, во вторую очередь используются пероральные противодиабетические препараты; инсулин добавляется только в случае неудачи.

Инсулинотерапия при диабете 2 типа часто приводит к увеличению массы тела в качестве нежелательного побочного эффекта, что, в свою очередь, может привести к более высокой инсулинорезистентности. В связи с этим диабетик 2 типа с избыточным весом должен попытаться нормализовать свою массу тела и поддерживать необходимую дозу инсулина на минимально возможном уровне с помощью адекватного питания, регулярных физических упражнений и, при необходимости, пероральных противодиабетических препаратов.

У диабетиков 2 типа вскоре может быть продемонстрирован относительный дефицит инсулина, который в основном влияет на первую фазу секреции инсулина после приема внутрь. Тот факт, что ранняя фаза секреции инсулина «смягчает» пики сахара в крови после приема пищи, является правдоподобной патофизиологической концепцией; инсулин с контролируемой переменной распределяется почти сразу после повышения уровня сахара в крови. Однако есть сомнения, что это будет эффективно на инсулинозависимых органах. Кроме того, есть косвенные признаки (через суррогатные параметры ), но нет прямых указаний на то, что пики сахара в крови после приема пищи влияют на сердечно-сосудистые последствия диабета. Это связано, в частности, с тем фактом, что все предыдущие препараты, включая инсулин, снижают уровень сахара в крови как после приема пищи, так и перед приемом пищи, который необходимо должным образом разделить в исследованиях. Поэтому со статистической точки зрения они не являются независимыми измеряемыми величинами.

Современные аналоги инсулина могут ослаблять постпрандиальные скачки уровня глюкозы в крови, быстрее увеличивая их приток в кровь. За этим последовало множество исследований полезности этих быстродействующих аналогов. Кокрановскому фонд не обнаружили никаких преимуществ при диабете 2 типа быстродействующих аналоговых инсулинов более нормального человеческого инсулина с точки зрения гипогликемии и поздних осложнений. Это имело последствия для ценовых переговоров в Германии .

Критерии чувствительности к инсулину

Потребность в инсулине колеблется в течение дня. Утром потребность в инсулине обусловлена ​​собственными гормонами организма, такими как. B. уровень кортизола наивысший. Средняя потребность в инсулине минимальна в полдень, а вечером снова увеличивается. Поздним вечером потребность в инсулине снова падает и достигает своего абсолютного минимума, а с 3:00 утра снова увеличивается.

При нормальной физической активности рассчитывается соотношение примерно 50% базального инсулина и 50% инсулина, связанного с приемом пищи. Средняя потребность в инсулине рассчитана из расчета примерно 40 ЕД в день или примерно 0,5–1,0 ЕД / кг веса тела в зависимости от массы тела.

Чувствительность к инсулину зависит от многих индивидуальных факторов:

  • Тип инсулина (в порядке возрастания: аналоговые инсулины очень быстрого действия, нормальные инсулины, инсулины НПХ, аналоговые инсулины длительного действия)
  • Место инъекции инсулина (например, более быстрый эффект при введении в брюшную полость, более медленный и отсроченный при введении в бедро)
  • Тип введения инсулина (внутривенное, внутримышечное, подкожное)
  • Длина инъекционной иглы (длина составляет от 4 до 12 мм, слишком короткая игла не доставляет инсулин достаточно глубоко в кровеносные сосуды, слишком длинная игла может попасть в мышцу, инсулин действует быстрее)
  • Приток крови к месту укола (может быть ускорен на солнце, в горячей ванне, на холоде эффект замедляется)
  • Исходный уровень сахара в крови (при высоких значениях наблюдается относительная инсулинорезистентность, при низких значениях сахар в крови очень чувствительно реагирует)
  • Прием пищи (блюда, богатые жирами и белками, вызывают медленный рост сахара в крови, быстро усваиваемые углеводы)
  • Упражнения (занятия спортом на выносливость до или после ускоренного падения сахара в крови)
  • Алкоголь (употребление накануне вечером может привести к гипогликемии ранним утром, так как печень вместо того, чтобы выделять глюкозу, расщепляет алкоголь)
  • Болезнь (инфекция увеличивает инсулинорезистентность)
  • Стресс (может привести к заметному повышению уровня сахара в крови, а также к гипогликемии - в зависимости от типа реакции человека)
  • Доза инсулина (высокая доза инсулина, введенная в одну область, требует больше времени для достижения максимального эффекта, чем если бы доза была разделена на несколько отдельных доз).

Коэффициент коррекции указывает на то, сколько сахара в крови падает на данную единицу инсулина. Это позволяет приблизительно определить, сколько единиц инсулина необходимо организму, чтобы перейти от более высокого уровня сахара в крови к целевому значению. Целевой диапазон для большинства диабетиков составляет от 80 до 120 мг / дл.

У взрослых с нормальным весом и отсутствием инсулинорезистентности поправочный коэффициент обычно составляет от 30 до 50 мг / дл на МЕ инсулина. Однако у маленьких людей и детей поправочный коэффициент значительно выше (меньший объем распределения) и заметно ниже у более высоких и толстых людей (больший объем распределения). Поэтому необходимая в каждом случае доза инсулина всегда должна определяться индивидуально путем тщательного исследования.

Если кровь кислая из-за гипергликемической метаболической ситуации с абсолютным дефицитом инсулина у диабетиков 1 типа ( кетоацидоз ), применяются специальные правила, которые изучаются на учебных курсах.

История инсулинотерапии

посмотреть историю диабетологии

В начале инсулиновой терапии использовались только инсулины животного происхождения с продолжительностью действия нормального инсулина приблизительно от 4 до 7 часов. Более того, самопроверка уровня сахара в крови была невозможна в течение многих лет, поэтому в амбулаторной медицине многие годы приходилось обходиться контролем уровня сахара в моче . Естественно, они показывают только концентрацию сахара в крови с очень большой задержкой во времени и косвенно. Из-за короткой продолжительности действия инсулина были предприняты усилия, чтобы добиться облегчения для диабетиков. Ханс Христиан Хагедорн , датский исследователь, в 1936 году разработал первый препарат инсулина длительного действия из протамина и свиного инсулина , который до сих пор используется под названием нейтральный протамин Хагедорн или инсулин НПХ (только уже не в сочетании с инсулином из продуктов животного происхождения). .

Растущее улучшение самотестирования уровня сахара в крови позволило диабетикам все больше самостоятельно проводить терапию. В 1970-х годах изменение цвета тест-полосок, смоченных кровью, позволило относительно точно определять уровень сахара в крови. Затем появились первые удобные электрические устройства, показавшие ценность через несколько минут. Сегодня процесс измерения составляет менее 5 секунд.

Наряду с улучшенными техниками, режим терапии также был ослаблен, что в первые несколько десятилетий практически не сочетало никакой свободы в диете с небольшой свободой выбора для пациента. Сегодня пациент призван идеально управлять своей терапией самостоятельно, при почти полной свободе в диете. А введение инсулина, которое необходимо 6-8 раз в день, часто превращалось в терапию инсулиновой помпой, иглу которой нужно менять только каждые 2-3 дня.

Важной вехой для самостоятельной терапии стало исследование DCCT , которое, наряду с другими исследованиями, предоставило доказательства того, что независимая интенсивная инсулиновая терапия дает преимущества с точки зрения предотвращения долгосрочного ущерба.

литература

  • Хельмут Хаше (ред.): Сахарный диабет в пожилом возрасте. Справочник для медсестер . Schlueter, Ганновер, 1996, ISBN 3-87706-403-5 .
  • Майкл Наук, Георг Брабант, Ханс Хаунер (Hrsg.): Kursbuch Diabetologie. Содержание курса и экзаменов повышения квалификации на врача-диабетолога (DDG) . Кирххайм, Майнц 2005, ISBN 3-87409-403-0 .
  • Андреас Томас: Книга исследований диабета. Новые лекарства, устройства, видения . 2-е исправленное и дополненное издание. Kirchheim + Co, Майнц 2006, ISBN 978-3-87409-411-5 .
  • Hellmut Mehnert, Eberhard Standl, Klaus-Henning Usadel, Hans-Ulrich Häring (ред.): Диабетология в клинике и практике . Издательство Георга Тиме. 2003 г., ISBN 3-13-512805-9 ; books.google.de .
  • Ренате Якле, Аксель Хирш, Манфред Дрейер : Хорошо жить с диабетом 1 типа . 7-е издание. Урбан и Фишер-Верлаг, 2010, ISBN 978-3-437-45756-2 .
  • Ева Фриче и Сабина Хэнкл (ред.): Животный инсулин - проверенное лекарство в современной терапии диабета. Trafo-Verlag, 2006, ISBN 3-89626-616-0 .

веб ссылки

Индивидуальные доказательства

  1. ↑ Петер Хиен, Бернхард Бём: Руководство по диабету: руководство для практики и клиники . 5-е издание 2007 г., ISBN 978-3-540-48551-3 , стр. 178.
  2. ↑ Запись на Exubera, препарат для ингаляций на ema.europa.eu, веб-сайте Европейского агентства по лекарственным средствам ; последний доступ 5 ноября 2010 г.
  3. ↑ Ховорка, Кинга: Функциональная инсулинотерапия . Издательство Springer. 4-е издание 1996 г. ISBN 3-540-60254-2
  4. ↑ На основном пенсионное обеспечение см SGB V. Accessed 28 января 2011 года . Практика назначения зависит от KV, см. Beta Institut non-profit GmbH: Постановление о тест-полосках для определения уровня сахара в крови . (PDF, 41 кБ) 2014, доступ к 10 сентября 2014 года .
  5. ↑ Али Х., Готлиб П. Фаза медового месяца: пересечение метаболизма и иммунологии. . В: Современные мнения в эндокринологии, диабете и ожирении . 16, No. 4, август 2009 г., стр. 286-92. DOI : 10.1097 / med.0b013e32832e0693 . PMID 19506474 .
  6. ↑ А. Каумо, Л. Лузи; Первая фаза секреции инсулина: существует ли она в реальной жизни? Соображения относительно формы и функции: Am J Physiol Endocrinol Metab. 2004 г. DOI: 10.1152 / ajpendo.00139.2003.
  7. ↑ С. Мадсбад; Влияние постпрандиального контроля уровня глюкозы на осложнения, связанные с диабетом: как развиваются доказательства? Журнал диабета и его осложнений (2015) doi: 10.1016 / j.jdiacomp.2015.09.019
  8. ↑ Фуллертон Б. и др. Аналоги инсулина короткого действия по сравнению с обычным человеческим инсулином для взрослых небеременных людей с сахарным диабетом 2 типа. Кокрановская база данных систематических обзоров 2018 г., DOI: 10.1002 / 14651858.CD013228
  9. ↑ диабет- deutschland.de UKPDS и DCCT - стоит ли хороший контроль диабета? Из notabene medici 34 (2004), стр. 19-20.