Рак поджелудочной железы

Поджелудочная железа и прилегающие органы

Рак поджелудочная железа , fachsprachlich раки поджелудочной железой является злокачественной (злокачественной) опухолью по поджелудочной железе ( древнегреческая πάγκρεας поджелудочной железы ). Большинство опухолей поражает ту часть поджелудочной железы, которая формирует пищеварительные ферменты, и в основном протоки внутри органа. Эти «протоковые аденокарциномы » являются одними из самых распространенных видов рака . Наиболее важные факторы риска - воспаление поджелудочной железы , злоупотребление алкоголем , табакокурение и некоторые наследственные заболевания . Наиболее частыми симптомами являются постоянно усиливающаяся желтуха , боль в животе, отдающая в спину и усиливающаяся ночью, а также несварение желудка и потеря веса .

Карциномы поджелудочной железы развиваются агрессивно и рано образуют дочерние опухоли ( метастазы ). До сих пор, они могут быть только лечить с помощью хирургического удаления , но четыре из пяти злокачественных опухолей поджелудочной железы не распознаются только на такой продвинутой стадии , что лечение уже невозможно. Химиотерапия и лучевая терапия играют вспомогательную роль в лечении рака поджелудочной железы. Во время операции поджелудочная железа частично или полностью удаляется ( панкреатэктомия ), и прекращенные выходы желчи и поджелудочной железы повторно соединяются с кишечным трактом. Показатель излечения улучшился за последние несколько десятилетий; Тем не менее, паллиативная терапия (облегчение) и наилучшие возможные меры поддерживающего лечения ( наилучшая поддерживающая терапия ) по-прежнему играют большую роль в центрах поджелудочной железы.

Помимо злокачественных опухолей поджелудочной железы, существуют и доброкачественные опухоли , например, серозная цистаденома.

история

Говорят, что греческий врач Руф из Эфеса впервые описал поджелудочную железу как орган. Гален заметил, что он выделяет секрет , но решил, что этот орган является подушкой для желудка - идея, которая просуществовала до середины 17 века. Пищеварительная функция секрета была окончательно доказана Клодом Бернаром в середине 19 века .

Операции на поджелудочной железе, особенно связанные с удалением (резекцией) больших частей железы, долгое время считались невозможными. Такие вмешательства были сделаны только в конце 19 века, и к 1898 году было опубликовано только девять расстояний. Известна успешная левая резекция (см. Ниже) Фридрихом Тренделенбургом в 1882 году. В 1890 году Оскар Минковский и Йозеф фон Меринг обнаружили, что удаление поджелудочной железы вызывает диабет , и таким образом косвенно обнаружили инсулин , который затем был впервые выделен в 1921 Фредерик Бантинг и Чарльз Бест . В 1940 году Аллен Oldfather Уипл стандартизировали хирургической техники , разработанной с помощью Walther Kausch и , предположительно , также примерно в то же время по Алессандро Кодивилла , в котором поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки удаляются вместе. Эта процедура до сих пор остается одной из стандартных. Самой сложной проблемой при резекции всегда было обеспечение того, чтобы секрет поджелудочной железы мог попасть в кишечник. Примерно с 1950 года хирурги разработали для этого усовершенствованные методы и инструменты, начиная с идеи Чарльза Фрея зашить оставшуюся часть поджелудочной железы открытой петлей кишечника.

Смерть таких знаменитостей, как актер Патрик Суэйзи осенью 2009 года или тенор-певец Лучано Паваротти в феврале 2007 года, а также годы борьбы основателя Apple Стива Джобса с этим заболеванием - он страдал от редкой, но легко поддающейся лечению болезни. -form ( нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы ) и умерла в октябре 2011 года - благодаря этому рак поджелудочной железы стал более известен.

анатомия

Расположение поджелудочной железы

Поджелудочная железа - это железа в забрюшинном пространстве , расположенная за желудком , слева от двенадцатиперстной кишки, от 40 до 120 желез, которая разделена на голову, тело и хвост. Хвост касается селезенки и почки слева . Основные желчные протоки пересекают головку поджелудочной железы справа. Аорта и несколько крупных кишечных артерий ( целиакия ствол , верхняя брыжеечная артерия , селезеночной артерии ) находятся в тесном контакте с поджелудочной железой, равно как и нижней полой вены и воротной вены . Все эти структуры могут быть поражены раком поджелудочной железы. Протоки для секреции поджелудочной железы ( Вирсунгов проток и проток Санторини, который редко встречается у людей ) проходят через весь орган и могут быть заблокированы опухолью. Поджелудочная железа получает кровоснабжение из чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, иногда также из отклоняющейся печеночной артерии , что может значительно затруднить операции. Использованная кровь оттекает в верхнюю брыжеечную вену и селезеночную вену. Лимфы течет во всех направлениях до ближайших групп лимфатических узлов ( поджелудочной железы , верхних и нижней поджелудочной-двенадцатиперстной кишки , печени , целиакии , верхней брыжеечной , селезенки и верхней пара- аортального лимфатических узлов), все из которых могут быть затронуты метастазирования.

Поджелудочная железа преимущественно экзокринная («экскретируемая наружу»): ее пищеварительные секреции попадают в двенадцатиперстную кишку через два выводных протока. Однако он также содержит группы эндокринных («экскретирующих внутрь») клеток на так называемых островках Лангерганса , которые вырабатывают гормоны (включая инсулин и глюкагон ) и выделяют их в кровь. Обе ткани в принципе могут образовывать опухоли. Более 95% опухолей поджелудочной железы возникают из экзокринного органа, точнее из эпителия протока и ацинарных клеток . Помимо доброкачественных цистаденом и муцинозных кистом, это в основном карциномы . С другой стороны, опухоли эндокринной ткани поджелудочной железы возникают почти исключительно при наследственных синдромах . Их причисляют к нейроэндокринным опухолям .

Три четверти опухолей развиваются в головке поджелудочной железы, самой правой части двенадцатиперстной кишки. 20% опухолей возникают в средней части (теле) и 5% - в левом хвосте поджелудочной железы.

Частота и причины

Новые случаи рака в Германии в 2012 г.

Рак поджелудочной железы, безусловно, самая распространенная опухоль поджелудочной железы, вызывает около 14 000 новых случаев ежегодно в Германии - показатель новых случаев составляет около 18 случаев на 100 000 жителей в год. В статистике рака Германии он занимает десятое место среди мужчин и девятое место среди женщин (по данным на 2006 год). Он занимает четвертое место по смертности от рака. Больные в основном старше 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины (1,6: 1). В Швейцарии с 2010 по 2014 год ежегодно заболевали в среднем 1292 человека (51,5% женщин; 48,5% мужчин) и 1177 человек ежегодно умирали.

Помимо возраста, наиболее важным фактором риска является хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы): примерно у каждого 50 пострадавшего в течение десяти лет разовьется карцинома. Диабет по неизвестной причине увеличивает вдвое риск рака. Опасностями, связанными с образом жизни, являются курение сигарет (отказ от курения снижает риск вдвое через два года), дефицит витамина D , чрезмерный избыточный вес ( ИМТ > 30) и диета с высоким содержанием жиров. Врожденные риски - это синдромы с обычно повышенной заболеваемостью раком, такие как синдром Пейтца-Егерса , наследственный панкреатит и муковисцидоз . Два или более случая рака поджелудочной железы у близких родственников увеличивают риск во много раз. В настоящее время скрининг рекомендуется только семьям с наследственным панкреатитом или множественными случаями рака поджелудочной железы; После этого обычно проводится ежегодное эндоскопическое ультразвуковое исследование с 50 лет. Примерно 5% пациентов имеют наследственную мутацию в одном из двух генов BRCA1 или BRCA2 . Эта мутация несет с собой повышенный риск развития определенных типов рака ( рак груди чаще всего встречается у женщин , а также рак поджелудочной железы). Если эти типы рака заметно часто возникают в семье, пациенту, страдающему раком поджелудочной железы, также следует пройти генетическое тестирование на него, поскольку это может дать возможность более целенаправленного лечения (см. Ниже).

Химические канцерогены ( нафтиламин , бензидин или нитрозамины ) могут увеличить риск заболевания. Также подозреваются хлорированные органические соединения и полиароматические углеводороды .

Карциномы характеризуются агрессивным ростом, быстрым метастазированием и плохой реакцией на доступные методы лечения. Это также связано с особенно высокой степенью дегенерации: гены , регулирующие рост или подавляющие опухоль, такие как гены HER2 / neu , KRAS , p16 , p53 и DPC4 , очень часто инактивируются мутациями в опухолевых клетках .

патология

Хирургически удаленная опухоль с прикрепленной двенадцатиперстной кишкой

Гистология протоковой аденокарциномы поджелудочной железы

Клетки опухоли поджелудочной железы могут напоминать клетки протоков (протоков), ацинусов и островков Лангерганса , но также могут иметь смешанный характер. Как правило, патологоанатомы используют классификацию злокачественных опухолей ВОЗ, которая в настоящее время представлена ​​в издании 2010 г. Большинство злокачественных опухолей ( злокачественных новообразований ) затем относят к вариантам протоковой аденокарциномы , которые классифицируются от высокодифференцированных до недифференцированных. Существуют также ацинарно-клеточные карциномы, муцинозные цистаденокарциномы и внутрипротоковые новообразования (см. Ниже) . Эндокринные карциномы из клеток Лангерганса, неэпителиальные злокачественные новообразования ( лимфомы и саркомы ) встречаются редко, как и метастазы поджелудочной железы из опухолей других органов. Самая распространенная доброкачественная опухоль - серозная цистаденома.

Аденокарцинома

Аденокарциномы системы протоков могут образовываться непосредственно или развиваться из так называемых предраковых заболеваний. Это поверхностные разрастания эпителия , в связи с чем особенно опасными считаются папиллярная гиперплазия - согласно новой номенклатуре неоплазия эпителия поджелудочной железы 3 (PanIN 3). Доброкачественные опухоли , такие как цистоаденом и внутрипротоковые папиллярные новообразования также свидетельствуют об увеличении риска дегенерации с увеличением размера.

В случае аденокарциномы, в зависимости от степени их дегенерации, под микроскопом все же можно увидеть железистые трубки, заполненные слизью с цилиндрическим эпителием («протоковый тип»). Оболочки нервов почти всегда инфильтрированы опухолью. Другой характеристикой является сжатие окружающей соединительной ткани («десмопластическая реакция»), которую трудно отличить от реальной опухоли в процессе визуализации . Наиболее важными гистологическими вариантами протоковой аденокарциномы являются аденосквамозная карцинома , муцинозная некистозная карцинома и анапластическая (недифференцированная) карцинома . В соответствии со степенью дедифференцировки патологоанатом назначает градацию от G1 до G4.

Карциномы обычно имеют размер от 2 до 5 см на момент постановки диагноза (могут быть обнаружены при визуализации размером около 1 см). Они нечетко очерчены, плотной консистенции, серо-желтоватого цвета, часто некротические в центре . Часто наблюдается сужение ( стеноз ) участка желчного протока, проходящего через поджелудочную железу, а также часто стеноз протока поджелудочной железы . Опухоль может прорасти в стенку двенадцатиперстной кишки, а также проникнуть в важные сосудистые структуры, такие как верхняя брыжеечная артерия , селезеночная вена , воротная вена и / или нижняя полая вена . Определение этого поражения имеет большое значение для определения стадии (постановки) и, следовательно, для дальнейшей терапевтической процедуры.

Большинство аденокарцином протоков экспрессируют муцины 1 (Ca 15-3), 3, 5/6 и 16 (Ca 125), а также гликопротеин CA 19-9 на клеточных мембранах .

Первые метастазы обнаруживаются в соседних лимфатических узлах и - через кровоток воротной вены - в печени . Опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы на момент постановки диагноза обычно больше, чем опухоли головы поджелудочной железы, и обычно уже привели к метастазам в печень или инфильтрации брюшины ( перитонеальный карциноз ).

Опухоли сосочков Ватери

Опухоли в области общего устья желчного протока и протока поджелудочной железы ( Papilla Vateri ) чаще всего являются аденокарциномами; Иногда говорят, что они возникают из-за тубуловиллезных аденом . Прогноз оптического диска карциномы является относительно хорошим, так как желтуха , которая происходит быстро, приводит к раннему выявлению. Распространение и метастазирование такие же, как при раке поджелудочной железы.

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (IPMT)

Магнитно-резонансная томография IPMT

IPMT также известен как внутрипротоковая папиллярно-муцинозная карцинома . Эта опухоль распространяется по системе протоков, обычно начиная с головной части поджелудочной железы. Различают основной тип воздуховода (худший прогноз), тип бокового ответвления и комбинированный тип. Нормальный эпителий протока заменяется высокоцилиндрическими неопластическими клетками в виде небольших узловатых бородавчатых (папиллярных) разрастаний, которые образуют вязкую слизь, которую трудно отвести, и которые неравномерно расширяют сечение протока до трех или четырех сантиметров. Опухолевые клетки могут охватывать всю поджелудочную железу. Около 30% пациентов уже имеют разрывы сосудов и, следовательно, инвазивную карциному; из-за скоплений слизистой на микроскопическом изображении ее часто называют муцинозной некистозной карциномой или коллоидной карциномой . Тем не менее, прогноз для этого типа опухоли сравнительно хороший с более чем 90% -ным долгосрочным выживанием.

Муцинозно-кистозная опухоль

Муцинозная кистозная опухоль также называется муцинозной цистаденомой или цистаденокарциномой . Эта опухоль может быть доброкачественной или злокачественной. Компьютерная томография или изображения магнитно-резонансной томографии не могут различить их, поэтому доброкачественные и злокачественные варианты суммируются под этим термином и всегда оперируются, независимо от симптомов. Особенно страдают женщины в возрасте от 40 до 60 лет. Опухоли размером от 2 до 12 см имеют широкую капсулу из соединительной ткани . Обычно они состоят из менее шести больших кист, выстланных муцин-продуцирующим столбчатым эпителием. Если хирургическое удаление прошло успешно, прогноз для этой опухоли хороший; даже злокачественный вариант обеспечивает пятилетнюю выживаемость около 75%.

Ацинарно-клеточная карцинома

Эта редкая ацинарно-клеточная опухоль встречается у мужчин в два раза чаще, чем у женщин (пиковый возраст: 55–65 лет). Хотя опухоли обычно относительно большие (4–6 см), их часто не обнаруживают до тех пор, пока они не дадут метастазы в печень. Иногда из-за массивной секреции липаз возникает некроз жировой ткани под кожей и боли в суставах.

Серозная цистаденома

Гистология серозной цистаденомы поджелудочной железы

Серозная цистаденома, также известная как микрокистозная (киста) аденома , - это доброкачественная опухоль, которая в основном наблюдается у пожилых женщин. Чаще поражается головка поджелудочной железы, но может быть поражена любая область. Цистаденомы могут увеличиваться в размерах от 6 до 10 см. В отличие от муцинозно-кистозной опухоли (см. Выше) они состоят из небольших кист с серозным содержимым, разделенных тонкими перегородками. В центре имеется шрамоподобное сжатие и часто также кальцификаты. Эти кисты выстланы кубическим эпителием , гистологически нет атипии или митотических фигур . Описана связь с синдромом фон Гиппеля-Линдау , опухоль может занимать большие участки поджелудочной железы. Серозная цистаденома не имеет тенденции к перерождению и должна удаляться только в том случае, если ее размер вызывает симптомы.

Эндокринные опухоли

Эндокринные опухоли поджелудочной железы (синоним нейроэндокринной неоплазии поджелудочной железы, PaNEN, устаревший: карциноиды ) возникают из клеток эндокринных желез поджелудочной железы и образуют только около 1-2% опухолей поджелудочной железы. Работает не более 50%, т.е. ЧАС. они производят больше гормонов и тем самым вызывают симптомы болезни. Это включает:

• Инсулинома
• Гастринома ( синдром Золлингера-Эллисона )
• Соматостатин
• Глюкагонома
• VIPoma ( синдром Вернера-Моррисона )

Часто встречается при синдроме множественной эндокринной неоплазии (синдром МЭН1). Кроме того, в детском возрасте нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы практически нет; позже они возникают примерно одинаково во всех возрастных группах и у мужчин, и у женщин. Распространенность составляет менее 1 / 100,000.

Эндокринные опухоли - это ограниченные единичные круглые опухоли от 1 до 4 см в диаметре, которые могут возникать в любой части поджелудочной железы. Гистологически это опухолевые клетки с однородным внешним видом и мелкозернистой цитоплазмой . Клетки твердые, трабекулярные и псевдогландулярные. Иммуногистологически эндокринные опухоли положительны по маркерам NSE , Synaptophysin и Chromogranin A (CgA), последний также повышен в сыворотке крови многих пациентов. Под электронным микроскопом в опухолевых клетках можно увидеть гранулы нейросекреторного гормона .

Согласно классификации ВОЗ 2010 г., все PaNEN потенциально злокачественны. Гистологически хорошо дифференцированные опухоли (нейроэндокринные опухоли NET) делятся на высокодифференцированные и умеренно дифференцированные (<2% = G1, 2–20% = G2) по индексу Ki67 / MIB1 . Так называемые нейроэндокринные карциномы NEC с высокой пролиферацией (индекс Ki67> 20%) классифицируются как G3 и снова делятся на подтипы мелких и крупных клеток.

Критериями прогностической оценки нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы (ВОЗ 2010), помимо этой степени дифференциации и классификации TNM, являются наличие микроскопических сосудистых поражений и гормональная активность:

Инсулинпродуцирующие опухоли являются доброкачественными более чем в 90% случаев, тогда как гастриномы, глюкагономы, VIPомы и АКТГ-продуцирующие и нефункциональные panNEN чаще всего являются злокачественными. Они растут и метастазируют сравнительно медленно, так что даже пациенты с метастазами достигают средней продолжительности жизни более четырех лет.

Симптомы и диагностика

Кистозная аденокарцинома на КТ (опухоль отмечена красным, поджелудочная железа отмечена зеленым)

Неспецифические симптомы, такие как ненормальные ощущения / давление в верхней части живота, потеря аппетита , тошнота , проблемы с пищеварением и депрессивное настроение, могут быть первыми признаками рака головки поджелудочной железы. Позже часто проявляется основной симптом рака головки поджелудочной железы, усиливающаяся желтуха (желтуха), которая не сопровождается коликами и вызывается сужением желчного протока. Эта желтуха является только ранним симптомом папиллярных опухолей, в противном случае это признак поздних результатов. Боль в животе, иррадирующая в спину (включая иррадирующую боль в форме пояса в средней части спины), также обычна, но нехарактерна. Однако мучительная тупая боль, усиливающаяся ночью, которая постепенно усиливается в течение месяцев из-за инфильтрации солнечного сплетения, часто является первой причиной для консультации с врачом. Возможен признак Курвуазье (вздутие желчного пузыря). Сужение протока поджелудочной железы нарушает функцию желез , вызывая расстройство желудка , потерю веса более чем на 10% и диабет (включая внезапное начало). Другими признаками могут быть диарея и жирный стул (глиноподобный, светлый). Тромбозы (в том числе тромбоз вен ног) и новая пигментация кожи являются предупреждающими признаками опухоли в брюшной полости. На поздней стадии болезни метастазы могут привести к увеличению печени, нарушению функции печени, асциту и сильному истощению .

В сыворотке обнаруживаются неспецифические воспалительные параметры, такие как повышенный уровень СРБ , а также ферменты поджелудочной железы трипсин , липаза и амилаза . CA 19-9 и, с оговорками, также CEA упоминаются как опухолевые маркеры , но они неспецифичны (CA 19-9: чувствительность и специфичность около 70%) и поэтому не подходят в качестве параметров скрининга. Все еще ведутся поиски лучших диагностических параметров; В настоящее время исследования сосредоточены на протеомике (белковые профили), микроРНК и мутациях KRAS в сыворотке и желчи, причем последний параметр достигает более 90% чувствительности и специфичности в предварительных исследованиях.

В случае аденокарциномы поджелудочной железы (PDAC) исследование биомаркеров на основе ДНК в экзосомальной ДНК слюны (exoDNA) с использованием жидкой биопсии может быть использовано для раннего выявления, стратификации опухоли, стратификации терапии и мониторинга у пациентов с PDAC.

Сонография , компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются предпочтительными методами диагностики. Задача этих методов - дифференцировать раковые заболевания от доброкачественных опухолей. Также можно увидеть, можно ли оперировать опухоль. Это зависит от того, есть ли метастазы и поражены ли опухолью прилегающие к поджелудочной железе артерии (верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол, печеночная артерия). Отображение кровеносных сосудов обычно улучшается путем введения контрастного вещества. ЭРХПГ (сочетание эндоскопии и контрастность изображений рентгеновских) может обнаружить закупорку желчных протоков или поджелудочной железы и, если местоположение является благоприятным, позволит в биопсии опухоли. Эндоскопическое ультразвуковое работает аналогичным образом , с высокой точностью в оценке опухоли и возможных метастазов в окружающей среде. Пункцию опухоли легче выполнить эндосонографически, чем с помощью ERCP. Специальные клиники иногда также предлагают недавно разработанную панкреатикоскопию , эндоскопию, которая распространяется на систему протоков поджелудочной железы, которая все еще проходит испытания и которая, возможно, может лучше всего отобразить новообразования, ограниченные системой протоков.

Если упомянутых методов диагностики недостаточно, чтобы надежно отличить тяжелый хронический панкреатит от опухоли, или последним перитонеальным доказательством остается лапароскопия (лапароскопия). Сегодня эта процедура обычно сочетается с лапароскопическим ультразвуковым датчиком и ирригацией брюшной полости, что известно как «расширенная диагностическая лапароскопия» (EDL).

Клинические и технические обследования позволяют установить диагноз опухоли и стадию опухоли (степень распространения). Классификации TNM используются для международного стандартной классификации распространения злокачественных опухолей. При раке поджелудочной железы это делается следующим образом:

Распространение опухоли определяет стадию опухоли, на которой будет основано лечение.

Примечания: Эта классификация применяется только к карциномам экзокринной части поджелудочной железы. Отдельная классификация относится к опухолям ампулы Ватери и хорошо дифференцированным нейроэндокринным опухолям поджелудочной железы.

Стадии от Т1 до Т3 также применяются при инвазии перипанкреатических мягких тканей.

Располагаются регионарные лимфатические узлы карциномы головки поджелудочной железы.

• на общем желчном протоке
• на общей печеночной артерии
• в воротной вене , кроме того
• пилорические лимфатические узлы
• подпилорические лимфатические узлы
• проксимальные брыжеечные лимфатические узлы
• чревные лимфатические узлы
• задние и передние панкреатодуоденальные лимфатические узлы
• Лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной вены
• Лимфатический узел справа от верхней брыжеечной артерии

Располагаются регионарные лимфатические узлы карциномы поджелудочной железы тела и хвоста.

• на общей печеночной артерии
• на селезеночной артерии и на воротах селезенки
• чревные лимфатические узлы
• боковые лимфатические узлы аорты

Любое поражение нерегиональных лимфатических узлов требует классификации M1.

лечение

Схема частичного удаления средней поджелудочной железы

Заблокированные желчные пути можно сначала очистить с помощью эндоскопически установленного стента (трубки), чтобы улучшить общее состояние пациента. Также существуют процедуры, при которых желчь выводится из печени через катетер. Если и то, и другое невозможно, облегчение может принести ограниченное хирургическое вмешательство. В случае оперируемых опухолей из-за риска восходящих инфекций и нарушений заживления ран обычно не проводят предварительную выписку, за исключением наиболее сильных застойных явлений (например, уровень билирубина > 10 мг / дл). Дальнейшие начальные меры направлены против часто (25%) существующего недоедания , которое значительно увеличивает риск хирургического вмешательства, против дефицита белков и витаминов (особенно жирорастворимых витаминов) и против диабетических нарушений обмена веществ.

В декабре 2013 года Немецкое общество гастроэнтерологии, пищеварительных и метаболических заболеваний (DGVS) опубликовало обновленное руководство S3 «Внешнесекреторная карцинома поджелудочной железы», чтобы улучшить лечение и соответствовать текущим результатам.

Оперативное лечение

Есть около четырех из пяти рака поджелудочной железы, если обнаружено, слишком продвинутым и не может больше (с целью исцеления лечебную ) хирургии являются. Даже если присутствуют только отдельные метастазы в печени, в отличие от рака толстой кишки , их удаление не приводит к излечению. Опухоли, которые не инфильтрировали крупные артерии и не вызывали отдаленных метастазов (стадии I и II UICC), в принципе могут быть удалены полностью. Инфильтрованные вены не делают процедуру невозможной; Также удаляются пораженные лимфатические узлы . Вопрос о том, следует ли удалять непораженные лимфатические узлы в качестве меры предосторожности, является спорным.

Имеет смысл сохранить часть органа и заново соединить ее с кишечником. В зависимости от локализации опухоли возможна правосторонняя частичная резекция ( дуоденопанкреатэктомия , несколько вариантов), средняя частичная резекция, левосторонняя частичная резекция (резекция хвоста поджелудочной железы, обычно с удалением селезенки ) или полная резекция (полная удаление) поджелудочной железы, обычно включая все регионарные лимфатические узлы. Желудок и желчный проток необходимо снова соединить с кишечником. Для этого используется одна или несколько петель тонкой кишки, которые соединяются без натяжения. Если используется несколько петель тонкой кишки, их реконструируют по классическому методу, разработанному Сезаром Ру . После частичной резекции проток оставшейся поджелудочной железы можно соединить как с тонкой кишкой, так и с желудком.

Все упомянутые вмешательства серьезны и требуют много времени. Ранние осложнения, такие как панкреатит , сепсис , несостоятельность анастомоза (утечка кишечных швов), нарушения заживления ран и свищи (аномальные системы протоков ), очень распространены. Если лимфатические протоки серьезно повреждены, может возникнуть хиласк (утечка лимфы в брюшную полость). Наиболее опасным осложнением является вторичное кровотечение из крупных кровеносных сосудов, которое представляет угрозу, особенно в случае многократных периоперационных манипуляций (ERCP) или воспаления в области хирургического вмешательства. Около десяти процентов пациентов заболевают диабетом после частичных резекций и все без исключения после тотальной резекции поджелудочной железы. Недостающие пищеварительные ферменты обычно необходимо заменять в форме капсул или таблеток на всю жизнь.

• Варианты работы
• 

  Привратник -preserving частичная резекция

• 

  Duodenopankreat-эктомия после Уиппл

• 

  Конечное состояние после операции Уиппла

• 

  Тотальная резекция поджелудочной железы

• 

  Конечное состояние после тотальной резекции

Энуклеации (энуклеация) является высокоэффективной тканью экономии техника , в которой удаляется только опухоль. Он подходит для лечения доброкачественных заболеваний и поверхностных нейроэндокринных опухолей. Опухоль должна находиться на удалении от системы протоков.

При сегментарной резекции удаляются определенные части поджелудочной железы: голова, включая двенадцатиперстную кишку, средний (центральный) отдел или левую часть. Селезенка также может быть удалена или, в соответствующих случаях, остается на месте. Ткань, вырезанная из протока, должна быть либо выведена в Y-образную петлю по Ру (т. Е. Из конца в сторону) тонкой кишки, либо отведена в желудок.

Привратника , сохраняющих duodenopancreatectomy калифорнийского хирургов Longmire и Traverso, в отличии от операции Kausch-Уиппнул, сохраняют весь желудок до мышцы привратника ( привратник ).

Субтотальный или полное удаление поджелудочной железы, как максимальное вмешательство, приносит с ней самой высокой смертностью . Он используется примерно в 6% операций. Хрупкий диабет , который трудно контролировать, - серьезное осложнение .

Степень, в которой соседние лимфатические узлы также должны быть удалены в качестве профилактической меры, еще окончательно не выяснена. У каждого второго пациента при поступлении в больницу уже развились метастазы в лимфатических узлах. Стандартная лимфаденэктомия включает лимфатические узлы вокруг поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, а также лимфатические узлы справа от верхней брыжеечной артерии и, в некоторых случаях, узлы печеночно-двенадцатиперстной связки . Радикальная концепция полностью скелетирует чревный ствол, печеночно-двенадцатиперстную связку и аорту на уровне поджелудочной железы. Японский подход, который идет еще дальше, включает все лимфатические узлы брюшной аорты от диафрагмы до терминальной ветви. До сих пор не было доказано повышение эффективности лечения этих вариантов.

Паллиативные операции служат для облегчения симптомов. Например, холедохоеюностомия создает соединение между перегруженным желчным протоком и кишечником для отвода желчи из печени. В случае надвигающейся окклюзии двенадцатиперстной кишки может оказаться полезным установление связи между желудком и кишечником (гастроеюностомия).

Химиотерапия и лучевая терапия

Согласно текущим исследованиям фазы II , химиотерапия, проводимая перед операцией (« неоадъювант »), может уменьшить некоторые запущенные опухоли настолько, что они станут операбельными, но данные все еще слишком слабы для общей рекомендации. То же самое относится к неоадъювантной комбинации химиотерапии и лучевой терапии ( радиохимиотерапия ), которая тестируется в небольших исследованиях. Только когда стандартная химиотерапия больше не работает, комбинация оксалиплатина , 5-фторурацила (5-FU) и фолиновой кислоты (схема OFF) используется в качестве второй линии . В качестве терапии первой линии против нейроэндокринных опухолей ENETS рекомендует назначение аналогов рецептора соматостатина или эверолимуса, в зависимости от тенденции роста. Кроме того, в случае высокозлокачественных нейроэндокринных опухолей используется комбинированная химиотерапия стрептозоцином с доксорубицином или 5-ФУ, цисплатином и этопозидом . В качестве альтернативы пробуются темозоломид и капецитабин . Другое лечение, специфичное для нейроэндокринных опухолей, - это пептидопосредованная радиорецепторная терапия.

Напротив, послеоперационная ( адъювантная ) химиотерапия является признанным стандартом, поскольку частота рецидивов (см. Ниже) чрезвычайно высока. 1 × 1000 мг / (м² KOF ) гемцитабина каждую неделю в течение трех недель, затем недельный перерыв, затем следующий курс, является наиболее распространенной схемой в Европе. В США более вероятно использование 5-фторурацила . Комбинации нескольких цитостатиков еще не улучшили действие на карциномы, но они являются стандартом для НЭО. Было показано, что радиохимиотерапия увеличивает локальный контроль опухоли, но не снижает метастазов или смертности, поэтому ее обычно избегают.

Неизлечимые (т.е. в основном неоперабельные или метастатические) опухоли можно лечить паллиативно с помощью химиотерапии , например Б. с гемцитабином . Тщательно дозированная химиолучевая терапия также может помочь облегчить боль. Другой подход заключается во введении цитостатического агента в артерию, снабжающую опухоль, через катетер, введенный из паховой артерии, например Б. в большую панкреатическую артерию (локорегиональная химиотерапия) . Это означает, что доза для опухоли может быть увеличена без каких-либо дополнительных побочных эффектов. Однако до сих пор проводились только исследования фазы I (небольшие серии случаев) по этому дорогостоящему и технически очень сложному методу.

Как и в случае со многими другими видами рака, лекарство от рака поджелудочной железы все чаще применяется при адресной терапии рака (таргетной терапии) , d. ЧАС. на моноклональные антитела , другие биопрепараты и небольшие молекулы . Помимо исследований, ингибитор тирозинкиназы Эрлотиниб одобрен против рака поджелудочной железы; также ингибитор тирозинкиназы сунитиниб и ингибитор mTOR эверолимус против эндокринных опухолей.

Эрлотиниб обычно назначают в комбинации с гемцитабином (3 недели). Терапевтическое исследование показало, что добавление эрлотиниба к гемцитабину привело к небольшому, но статистически значимому увеличению средней общей выживаемости (6,24 против 5,91 месяца). Однако это преимущество было ограничено только подгруппой пациентов, у которых во время терапии появилась значительная сыпь. Средняя общая выживаемость этой группы пациентов составляла 10,5 месяцев. Поэтому рекомендуется продолжать лечение эрлотинибом только в том случае, если сыпь появилась не позднее, чем в течение восьми недель.

Более интенсивная терапия может проводиться у пациентов с метастазами или в первую очередь неоперабельных, которые находятся в очень хорошем общем состоянии ( оценка ECOG 0-1). Одной из таких схем терапии является ФОЛЬФИРИНОКС (5-фторурацил, лейковорин, оксалиплатин, иринотекан). При применении FOLFIRINOX общая выживаемость этих пациентов была значительно выше, чем при монотерапии гемцитабином (11,1 против 6,8 месяцев). Однако за это преимущество приходится расплачиваться значительно более высокими побочными эффектами. Это похоже на комбинацию гемцитабин / набпаклитаксел ( паклитаксел, связанный с альбумином и наночастицами), которая в исследовании III фазы улучшила медианную общую выживаемость пациентов с метастазами до 8,7 месяцев. Паклитаксел одобрен в Германии в комбинации с гемцитабином для лечения аденокарциномы поджелудочной железы.

В феврале 2016 года результаты трехкомпонентного международного исследования фазы III были опубликованы в журнале The Lancet . В этом так называемом исследовании NAPOLI-1 лечились пациенты с метастатическим раком поджелудочной железы, которые ранее получали гемцитабин-содержащую терапию. Одна группа исследования включала лечение 5-фторурацилом и фолиевой кислотой (5FU / FA), вторая - лечение нанолипосомальным иринотеканом («нал-иринотекан», «налиРИ»), а третья, добавленная позже группа исследования содержала комбинацию все три препарата. Средняя выживаемость пациентов в третьей группе исследования, через 6,1 месяца, была значительно лучше, чем у пациентов из первой группы исследования (5FU / FA, 4,2 месяца). Напротив, монотерапия nalIRI не была значительно лучше, чем терапия 5FU / FA. В результате этого исследования в октябре 2016 года было одобрено комбинированное лечение налиИРИ + 5ФУ / ФА для пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы и предшествующей гемцитабин-содержащей терапией.

Аналоги сомастостатина, такие как октреотид и интерферон- альфа, могут использоваться против симптомов, вызванных продуцирующими гормоны (функционально активными) опухолями, но это не останавливает болезнь. Если химиотерапия первой линии не дает результатов, может быть предпринята радионуклидная терапия пептидных рецепторов (PRRT), при которой эффективный радионуклид химически связывается с подходящим лигандом и вводится в кровоток.

Исследование, опубликованное в июле 2019 года, показало, что выживаемость без признаков заболевания (но не общая выживаемость) у пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы, у которых была мутация BRCA1 или BRCA2 и которые ранее получали платиносодержащую терапию (например, FOLFIRINOX), значительно улучшалась, когда они впоследствии получали поддерживающую терапию. терапия, состоящая из олапариба (2 × 300 мг в день). В исследование были включены только пациенты, у которых не было отмечено прогрессирования заболевания на предшествующей платиносодержащей терапии.

Экспериментальные подходы

Исследователи из LMU в Мюнхене разрабатывают подходы к дальнейшему развитию иммунотерапии. В частности, речь идет об иммунных клетках, достигающих области опухоли и способных проникать к реальным раковым клеткам. С одной стороны, опухолевые клетки поджелудочной железы окружены тканью стромы, в которую трудно проникнуть. С другой стороны, опухолевые клетки отправляют вещество-мессенджер, называемое CXCL16. Этот CXCL16 привлекает группу иммунных клеток, которые предотвращают атаку на опухоль, вместо того, чтобы запускать ее. Группа Т-клеток, которые теоретически могут бороться с опухолью, не имеет рецептора, который мог бы ответить на сигнал CXCL16 атакой. Вот почему исследователи используют CAR-T-клетки. CAR-T означает «рецептор химерного антигена в Т-клетках». Название описывает генетические модификации, которые превращают Т-клетки в агрессивных убийц опухолей. Чтобы иммунные клетки могли идентифицировать раковые клетки, ученые используют генную инженерию для создания своего рода антенны на поверхности Т-клеток, которая использует принцип блокировки и ключа для распознавания очень специальной молекулы на поверхности опухолевых клеток. . С помощью антенны Т-клетки отслеживают раковые клетки, прикрепляются к ним и в конечном итоге уничтожают их. Чтобы целенаправленно воздействовать на клетки опухолей поджелудочной железы, мюнхенские исследователи также встроили ген для недостающего рецептора в Т-клетки CAR. Во всех лабораторных экспериментах оборудованные таким образом CAR-T-клетки находили свою цель и атаковали раковые клетки опухолей поджелудочной железы. В настоящее время идет подготовка к клиническим испытаниям на людях.

прогноз

Метастазы в печень

Благодаря улучшенным хирургическим методам и химиотерапии показатели излечения несколько улучшились. Однако прогноз для карциномы поджелудочной железы по-прежнему один из худших из всех карцином: согласно недавним исследованиям, пятилетняя выживаемость после лечебной процедуры с последующей химиотерапией составляет 20%, самое большее 30%. На момент постановки диагноза только от 10 до 20% опухолей остаются в рабочем состоянии. У четырех из пяти прооперированных пациентов опухоль возвращается в течение двух лет и лишь в некоторых случаях удается удалить ее повторно. Неоперабельные опухоли лишь в ограниченной степени поддаются химиотерапии ; Эти пациенты имеют среднее время выживания от четырех до семи месяцев, которое не может быть значительно продлено даже с помощью паллиативной химиотерапии.

В этой ситуации онколог обязан расставить приоритеты в отношении субъективного качества жизни пациента при принятии терапевтических решений . Эту герменевтическую конечную точку следует рассматривать как минимум в равной степени, а также механистические конечные точки, такие как выживаемость, время выживаемости, выживаемость без прогрессирования и т. Д. Медицинские действия должны быть основаны на стандартизированных методах лечения (клинических путях) и должны учитывать как научные данные, так и экономическую эффективность.

Важными факторами качества жизни являются адекватная, достаточно высокие дозы обезболивающего по схеме уровня ВОЗ и помощь специалистов в борьбе с психологическими заболеваниями. Лучшая поддерживающая терапия означает не отказываться от неизлечимых пациентов, а напротив, предлагать им постоянную медицинскую помощь в любое время. Например, больным раком важно иметь возможность нормально питаться как можно дольше; Для этого необходимо прописать подходящие диетические продукты и устранить механические препятствия, насколько это возможно, в том числе с помощью паллиативных вмешательств. На заключительном этапе проходимые стенты могут быть вставлены в кишечный тракт, по крайней мере, для каши и жидкой пищи, или это может быть переключено на питание через зонд через ПЭГ . Помимо боли в опухоли, зуд является еще одним очень стрессовым симптомом запущенного рака поджелудочной железы, который можно эффективно лечить с помощью концепции тщательной паллиативной помощи.

Кроме того, в уходе нуждаются и исцеленные пациенты. Основными целями ее реабилитации являются советы по диете и питанию , замещение ферментов пищеварительными ферментами ( панкреатины , грибковые ферменты ), контроль диабета и меры психотерапевтической поддержки, такие как групповые и индивидуальные обсуждения. Социальная медицинская помощь со стороны соответствующего специализированного персонала включает в себя в соответствии с законом консультации для лиц с тяжелыми формами инвалидности , услуги профессиональной реабилитации , уход на дому , помощь по дому , снабжение продуктами питания и т. Д. Их все же необходимо начать в больнице в рамках плановой выписки. управление.

литература

• HU Baer, ​​M. Wagner, MW Büchler: Стандартная онкологическая хирургия карциномы поджелудочной железы. В кн . : Чир Гастроэнтерол. Том 14, 1998, стр. 42-48.
• Hans G. Beger, Markus W. Büchler, Henning Dralle, Markus M. Lerch, Peter Malfertheiner, Joachim Mössner, Jürgen F. Riemann : Заболевания поджелудочной железы: данные диагностики, терапии и длительного курса лечения. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2 .
• М. Рождение, Томас Хайнц Иттель, Филипп Л. Перейра: Опухоли гепатобилиарной и поджелудочной железы. Springer-Verlag, 2010, ISBN 978-3-642-04935-4 .
• FT Bosman, F. Carneiro, RH Hruban, ND Theise: Классификация опухолей пищеварительной системы ВОЗ. (= Классификация опухолей ВОЗ. Том 3). 4-е издание. ВОЗ / МАИР, 2010 г., ISBN 978-92-832-2432-7 .
• R. Grützmann и др.: Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная неоплазия поджелудочной железы: текущий статус диагностики, терапии и прогноза . В: Dtsch Arztebl Int . Нет. 108 (46) , 2011, стр. 788-794 ( обзор ). 
• T. Seufferlein, JB Bachet и др.: Аденокарцинома поджелудочной железы: Клинические практические рекомендации ESMO-ESDO по диагностике, лечению и последующему наблюдению. В кн . : Анналы онкологии . Том 23, Приложение 7, октябрь 2012 г., ISSN  1569-8041 , стр. Vii33-vii40, DOI : 10.1093 / annonc / mds224 . PMID 22997452 .
• Питер Бейли и др.: Геномный анализ позволяет определить молекулярные подтипы рака поджелудочной железы . В кн . : Природа . Том 531, 3 марта 2016 г., стр. 47-52.

веб ссылки

Викисловарь: опухоль поджелудочной железы  - объяснение значений, происхождение слов, синонимы, переводы

• S3 руководство для экзокринной поджелудочной железы , AWMF номер регистра 032/010, статус 10/2013
• Информационная страница и брошюра для пациента в формате «синего руководства» (PDF), обновленные с 12/2017, Немецкий фонд помощи больным раком и Немецкое онкологическое общество , по состоянию на 8 декабря 2018 г.
• Кампания «От середины - диагностика рака поджелудочной железы» от Hoffmann-La Roche
• Ассоциация самопомощи при опухолях и заболеваниях поджелудочной железы e. В.
• Рак поджелудочной железы. Рекомендации NCCN для пациентов. (PDF) Национальная комплексная онкологическая сеть , январь 2014 г. (английский)
• Панкреатика: противодействие раку поджелудочной железы. Альянс онкологических больных , фонд США
• Список DGAV-сертифицированных центров хирургии поджелудочной железы в Германии
• Распространенные заболевания - современное лечение: рак поджелудочной железы. В: nzz.ch. 21 февраля 2013, доступ к 17 января 2015 . 
• Сонографическое изображение карциномы поджелудочной железы

Индивидуальные доказательства

1. ↑ Джон Мэлоун Ховард, Уолтер Гесс: История поджелудочной железы: Тайны скрытого органа . Springer, 2002, ISBN 0-306-46742-9 , стр. 6 . 
2. ↑ Джон Мэлоун Ховард, Уолтер Гесс: История поджелудочной железы: Тайны скрытого органа . Springer, 2002, ISBN 0-306-46742-9 , стр. 83.
3. ↑ Джон Мэлоун Ховард, Уолтер Гесс: История поджелудочной железы: Тайны скрытого органа . Springer, 2002, ISBN 0-306-46742-9 , стр. 107 . 
4. ↑ Джон Мэлоун Ховард, Уолтер Гесс: История поджелудочной железы: Тайны скрытого органа . Springer, 2002, ISBN 0-306-46742-9 , стр. 117 . 
5. ↑ Христос Г. Дервенис, Клаудио Басси: Опухоли поджелудочной железы: достижения и перспективы . Thieme, 2000, ISBN 1-58890-002-9 , стр. 4 ( ограниченный предварительный просмотр в поиске Google Книг). 
6. ^ Dagny Lüdemann: Забытом опухоль . Zeit Online , 2009.
7. ↑ Детлев Дренкхан (Ред.): Анатомия . 17-е издание. Лента 1 . Urban & Fischer, Мюнхен, 2008 г., ISBN 978-3-437-42342-0 , стр. 723 . 
8. ^ Николас Т. Шварц, Карл-Хайнц Ройтер: Основы общей и висцеральной хирургии: Интенсивный курс для повышения квалификации . 7-е издание. Георг Тиме, 2012, ISBN 978-3-13-159057-2 , стр. 256 . 
9. ↑ FG Bader среди других: Гистопатология, классификация опухолей и прогностические факторы. В: Рождение М., Иттель Т., Перейра П. Л.: Опухоли гепатобилиарной и поджелудочной железы. Springer-Verlag, 2010, ISBN 978-3-642-04935-4 , стр. 91.
10. ↑ Рак - рак поджелудочной железы. В: krebsdaten.de. 13 декабря 2014, доступ к 16 января 2015 .  Информация об опухолях поджелудочной железы из Центра данных реестра рака Института Роберта Коха
11. ^ Рак - рак в Германии. В: krebsdaten.de. Центр рак данных регистрации в Институте Роберта Коха и обществе эпидемиологического рака реестров в Германии 13 декабря 2013 года , доступ к 16 января 2015 года . 
12. ↑ Рак в Швейцарии: важные цифры. (PDF) Швейцарский Cancer Лига , октябрь 2017, стр. 8 , доступ к 3 февраля 2018 года . 
13. ↑ Н. Шульте: Эпидемиология и канцерогенез рака поджелудочной железы. В: HG Beger et al.: Заболевания поджелудочной железы: данные в диагностике, терапии и длительном курсе. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2 , стр. 334. DOI : 10.1007 / 978-3-642-37964-2_62
14. ↑ П. Лангер, Д. К. Барч: Семейная карцинома поджелудочной железы. В: HG Beger et al.: Заболевания поджелудочной железы: данные в диагностике, терапии и длительном курсе. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2 , стр. 342–343. DOI : 10.1007 / 978-3-642-37964-2_63
15. ↑ ^{а б в} Т. Голан, П. Хаммель, М. Рени, Э. Ван Катсем, Т. Макарулла, М. Дж. Холл, Дж. О. Парк, Д. Хоххаузер, Д. Арнольд, Д. Ю. О, А. Райнахер-Шик, Г. Tortora, H. Algül, EM O'Reilly, D. McGuinness, KY Cui, K. Schlienger, GY Locker, HL Kindler: Поддержание Olaparib при метастатическом раке поджелудочной железы с мутацией BRCA зародышевой линии . В: N Engl J Med . Лента 381 , нет. 4 , 25 июля 2019 г., стр. 317-327 , DOI : 10,1056 / NEJMoa1903387 , PMID 31157963 ( на английском языке). 
16. ^ Г. Андреотти, Д. Т. Сильверман: профессиональные факторы риска и рак поджелудочной железы: обзор последних результатов. В кн . : Молекулярный канцерогенез . Том 51, номер 1, январь 2012 г., стр. 98-108, ISSN  1098-2744 . DOI: 10.1002 / mc.20779 . PMID 22162234 . (Рассмотрение).
17. ^ AF Hezel, AC Kimmelman, BZ Stanger, N. Bardeesy, RA Depinho: Генетика и биология протоковой аденокарциномы поджелудочной железы . В: Genes Dev . Лента 20 , нет. 10 мая 2006 г., стр. 1218-1249 , DOI : 10,1101 / gad.1415606 , PMID 16702400 ( cshlp.org ). 
18. ↑ К. Виттекинд: Патогистологическая классификация, стадия опухоли и R-классификация карциномы поджелудочной железы. В: HG Beger et al.: Заболевания поджелудочной железы: данные в диагностике, терапии и длительном курсе. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2 , стр. 327. DOI : 10.1007 / 978-3-642-37964-2_61
19. ↑ RH Hruban, G. clapper, P. Bofetta u a .: Опухоли поджелудочной железы. В: FT Bosman et al.: Классификация опухолей пищеварительной системы ВОЗ. (= Классификация опухолей ВОЗ. Том 3). 4-е издание. ВОЗ / МАИР, 2010 г., ISBN 978-92-832-2432-7 , стр. 279-337.
20. ↑ Г. Клёппель: Классификация и патология эндокринных опухолей поджелудочной железы. В: HG Beger et al.: Заболевания поджелудочной железы: данные в диагностике, терапии и длительном курсе. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2 , стр. 204-209. DOI : 10.1007 / 978-3-642-37964-2_39
21. ↑ К. Стритц, В. Каргес: Лабораторная химическая и генетическая диагностика эндокринных опухолей поджелудочной железы. В: HG Beger et al.: Заболевания поджелудочной железы: данные в диагностике, терапии и длительном курсе. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2 , стр. 216-217. DOI : 10.1007 / 978-3-642-37964-2_41
22. ↑ Джон Л. Кэмерон: Рак поджелудочной железы . PMPH-USA, 2001, ISBN 1-55009-131-X , стр. 67 ( google.com ). 
23. ↑ JM Winter, CJ Yeo, JR Brody: Диагностические, прогностические и прогностические биомаркеры рака поджелудочной железы. В кн . : Журнал хирургической онкологии . Том 107, номер 1, январь 2013 г., стр. 15-22, ISSN  1096-9098 . DOI: 10.1002 / jso.23192 . PMID 22729569 . (Рассмотрение).
24. ↑ Значение экзосомальной ДНК из слюны в протоковой карциноме поджелудочной железы , Немецкий исследовательский фонд. Проверено 23 февраля 2019 года.
25. ↑ Кристиан Виттекинд, Международный союз по борьбе с раком.: TNM - Классификация злокачественных опухолей . Издание восьмое. [Вайнхайм, Германия], ISBN 978-3-527-80758-1 . 
26. ↑ DGVS: Рекомендации по экзокринной карциноме поджелудочной железы
27. ^ WP Longmire, LW Traverso: процедура Уиппла и другие стандартные оперативные подходы к раку поджелудочной железы. В кн . : Рак. Volume 47, Number 6 Suppl, March 1981, ISSN  0008-543X , pp. 1706-1711. PMID 6791804 .
28. ↑ О. Исикава, Х. Охигаши и др.: Практическая польза очистки лимфатической и соединительной ткани при раке головки поджелудочной железы. В кн . : Анналы хирургии . Volume 208, Number 2, August 1988, pp. 215-220, ISSN  0003-4932 . PMID 2840866 . PMC 1493620 (полный текст).
29. ↑ Х. Оттл, М. Синн: Химиотерапия рака поджелудочной железы. В: Рождение М., Иттель Т., Перейра П. Л.: Опухоли гепатобилиарной и поджелудочной железы. Springer-Verlag, 2010, ISBN 978-3-642-04935-4 , стр. 381.
30. ^ ^{A b} В. Хайнеманн: данные о химиотерапии при распространенном раке поджелудочной железы. В: HG Beger et al.: Заболевания поджелудочной железы: данные в диагностике, терапии и длительном курсе. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2 , стр. 377-382. DOI : 10.1007 / 978-3-642-37964-2_71
31. ↑ TJ Ettrich, H. Oettle, T. Seufferlein: Терапия метастатической карциномы поджелудочной железы. В кн . : Онколог. Том 21, №11, 2015, стр. 1044-1053. DOI: 10.1007 / s00761-015-2930-4
32. ^ HA Burris, MJ Moore и др.: Улучшение выживаемости и клиническая польза от гемцитабина в качестве терапии первой линии для пациентов с распространенным раком поджелудочной железы: рандомизированное исследование. В: Журнал клинической онкологии: официальный журнал Американского общества клинической онкологии. Том 15, номер 6, июнь 1997 г., ISSN  0732-183X , стр. 2403-2413. PMID 9196156 .
33. ↑ MJ Moore, D. Goldstein, J. Hamm, A. Figer, JR Hecht, S. Gallinger, HJ Au, P. Murawa, D. Walde, RA Wolff, D. Campos, R. Lim, K. Ding, G. Кларк, Т. Воскоглоу-Номикос, М. Птасынски, В. Парулекар; Группа клинических испытаний Национального института рака Канады: Эрлотиниб плюс гемцитабин в сравнении с одним гемцитабином у пациентов с распространенным раком поджелудочной железы: исследование фазы III группы клинических испытаний Национального института рака Канады. В: J Clin Oncol. Том 25, номер 15, 2007 г., стр. 1960-1966. PMID 17452677 .
34. ↑ Т. Конрой, Ф. Дессень, М. Ючу, О. Буше, Р. Гимбо, Й. Бекуарн, А. Адени, Ж. Л. Рауль, С. Гургу-Бургад, К. де ла Фушардьер, Ж. Беннуна, Ж. Б. Баше , Ф. Хемисса-Акуз, Д. Пере-Верже, К. Дельбальдо, Э. Ассена, Б. Шафферт, П. Мишель, К. Монтото-Грийо, М. Дюкре: Groupe Tumeurs Digestives of Unicancer. PRODIGE Intergroup: FOLFIRINOX по сравнению с гемцитабином при метастатическом раке поджелудочной железы. В: N Engl J Med. Volume 364, No. 19, 2011, pp. 1817-1825. DOI: 10.1056 / NEJMoa1011923 .
35. ↑ Д. Гольдштейн, Р. Х. Эль-Мараги, П. Хаммель, В. Хайнеманн, В. Кунцманн, Дж. Састре, В. Шайтхауэр, С. Сиена, Дж. Табернеро, Л. Тейшейра, Г. Тортора, Дж. Л. ван Лаэтем, Р. Янг, Д. Н. Пененберг, Б. Лу, А. Романо, Д. Д. фон Хофф: наб-паклитаксел плюс гемцитабин при метастатическом раке поджелудочной железы. долгосрочная выживаемость по результатам исследования III фазы. В: J Natl Cancer Inst. Том 107, № 2, 2015 г., dju413. DOI: 10.1093 / jnci / dju413 .
36. ↑ Техническая информация по Abraxane . Июль 2015 г. 
37. ↑ А. Ван-Гиллам, С. П. Ли, Г. Бодоки, А. Дин, Ю. С. Шан, Дж. Джеймсон, Т. Макарулла, К. Х. Ли, Д. Каннингем, Дж. Ф. Блан, Р. А. Хубнер, К. Ф. Чиу, Г. Шварцманн, Дж. Т. Сивеке, Ф. Брайтех, В. Мойо, Б. Белэнджер, Н. Дхиндса, Э. Байевер, Д. Д. Фон Хофф, Л. Т. Чен: Исследовательская группа НАПОЛИ-1. Нанолипосомальный иринотекан с фторурацилом и фолиевой кислотой при метастатическом раке поджелудочной железы после предыдущей терапии на основе гемцитабина (NAPOLI-1): глобальное рандомизированное открытое исследование фазы 3 . В кн . : Ланцет . Лента 6 , вып. 387 (10018) , февраль 2016 г., стр. 545-557 , DOI : 10.1016 / S0140-6736 (15) 00986-1 ( на английском языке). 
38. ↑ Г. Прагер, Х. Оттле, А. Фогель: Липосомальный иринотекан . В: Отчет о наркотиках Тиме . Лента 11 , вып. 8 , 2017, стр. 1-1] ( pdf ). 
39. ↑ Стефани Леш, Виктория Блуменберг, Стефан Стойбер, Адриан Готчлих, Юстина Огонек: Т-клетки, вооруженные хемокиновым рецептором CXC типа 6, улучшают адоптивную клеточную терапию опухолей поджелудочной железы . В: Природа, биомедицинская инженерия . 3 июня 2021 г., ISSN  2157-846X , стр. 1-15 , DOI : 10.1038 / s41551-021-00737-6 ( nature.com [доступ к 4 июня 2021]). 
40. ↑ О. Штробель, Дж. Вернер: Длительный курс после хирургического удаления опухоли и химиотерапии протоковой карциномы поджелудочной железы. В: HG Beger et al.: Заболевания поджелудочной железы: данные в диагностике, терапии и длительном курсе. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2 , стр. 415-418. DOI : 10.1007 / 978-3-642-37964-2_79
41. ↑ Wagner 2004 и Schmidt 2012, цитируется по: T. Hackert, W. Hartwig: Показания к резекции при карциноме поджелудочной железы. В: HG Beger et al.: Заболевания поджелудочной железы: данные в диагностике, терапии и длительном курсе. Springer-Verlag, 2013, ISBN 978-3-642-37964-2 , стр. 365. doi : 10.1007 / 978-3-642-37964-2_68

Эта версия была добавлена в список статей, которые стоит прочитать 24 января 2015 года .