тромбоз

Классификация по МКБ-10
I80.– Тромбоз, флебит и тромбофлебит
МКБ-10 онлайн (версия ВОЗ 2019 г.)

Тромбоз (полученный из « тромба » или тромбоза ) является сосудистым заболеванием или нарушения кровеносной системы , в которой сгусток крови (тромб, сгусток крови) формы (прижизненно) в кровеносном сосуде . Тромбозы могут возникать во всех сосудах. Чаще всего это тромбоз вен ( венозный тромбоз или флеботромбоз ), особенно тромбоз глубоких вен ног ( тромбоз глубоких вен - ТГВ). В отличие от тромбозов глубоких, то есть неповерхностных вен, тромбозы поверхностных вен имеют другой вид с воспалительным компонентом (см. Тромбофлебит ).

Во время беременности тромбоз вен нижних конечностей является частым осложнением и отличается от других форм ( см. Ниже ).

Тромбоз периферических глубоких вен рассматривается ниже. Для более редких тромбозов артерий см артериального тромбоза , те из пазухи вен в мозге см синусового тромбоза .

Термин «тромбоз» был придуман Галеном во II веке и введен в немецкий язык Рудольфом Вирховым около 1845 года .

Возникновение

Тромб вызывается свертыванием крови - процессом, который на самом деле является защитным механизмом: после травмы система свертывания крови защищает организм от кровотечения до смерти. Это означает, что кровь скапливается и закрывает рану. В отличие от свертывающей системы, кровь в неповрежденных кровеносных сосудах не должна слипаться, а скорее течь свободно. Здесь сгусток пробивное препятствия для крови потока, вызывает тромбоэмболию и опасен в качестве триггера для легочной эмболии . Если естественная способность крови к свертыванию ненормально возрастает, увеличивается риск тромбоза и эмболии .

причины

Обычно тромбоз вызывают несколько факторов. Это могут быть как наследственные, так и внешние факторы.

Причины образования венозного тромба согласно триаде Вирхова актуальны и сегодня :

  1. Изменение состава крови:
  2. Снижение скорости кровотока ( застой , иммобилизация , гипоциркуляция):
  3. Повреждение внутренних стенок сосудов ( эндотелия ):
    • Повреждения травматического характера (травмы, ушибы, операции)
    • Дегенеративные изменения (например, возрастные)
    • Воспалительные изменения в венах
    • Сахарный диабет
    • Гипоксическая повреждения сосудистой стенки вызваны с помощью монооксида углерода (курение)
    • Инфильтраты опухоли
    • Операции

Факторы риска

  • Недостаток физических упражнений, особенно долгое лежание во время болезни
  • Ожирение
  • Недостаток жидкости ( десиккоз )
  • Необычные интенсивные физические нагрузки (тромбоз в сравнении с усилием)
  • Гормональные противозачаточные средства («таблетки»), редко - осложнения, все чаще при ожирении и курении.
  • Прошлый тромбоз
  • Дым
  • беременность
  • Рак
  • химиотерапия
  • Внутривенное употребление наркотиков (например, героина ) с повреждением кровеносных сосудов
  • Выше среднего роста

Клинический вид

В зависимости от локализации и степени тромбоза симптомы могут быть самыми разными. Многие тромбозы остаются незамеченными для пострадавших. С диагностической точки зрения особенно важно, чтобы даже тяжелые тромбозы, которые позже приводят к опасной для жизни тромбоэмболии легочной артерии, на начальной стадии могут быть почти бессимптомными и поэтому часто остаются невыявленными.

Рамка Venenmenschnein.JPG

Типичными являются, по крайней мере, при выраженном венозном тромбозе:

  • Отек и ощущение тепла в щиколотке, голени или всей ноге с чувством напряжения
  • Покрасневшая и стянутая кожа, возможно синего цвета
  • Ощущение напряжения и боли в стопе, икре и впадине колена (облегчение в положении лежа)
  • Перегрев опухшей ноги

локализация

Чаще всего от тромбоза глубоких вен страдают ноги. Один затем говорит о телячьей вены или тромбоз вен ног . Если поражены и икра, и впадина в колене, и бедро, это называется многоуровневым тромбозом. Тромбоз вен малого таза редко в отличие от этого , но более опасным из - за размера судна и более высокой легочной эмболии риска. У беременных женщин опасаются тромбоза тазовых вен, у которых сгусток может разрыхляться после родов из-за отсутствия сжатия матки и привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбозы вен, такие как тромбоз синуса, также могут возникать в венах головного мозга .

Поверхностный флебит, тромбофлебит необходимо дифференцировать от тромбоза глубоких вен . Он также чаще всего встречается на ногах, но должен рассматриваться отдельно из-за его совершенно другого прогноза. Тромбозы на руках и в области плеч встречаются значительно реже, чем на нижних конечностях. Однако здесь также следует различать глубокий тромбоз и поверхностный флебит. Тромбозы на руке нередко вызываются венозными катетерами , тогда как инфузионные растворы могут привести к флебиту из- за прямого раздражения венозной стенки .

Если все вены в поперечном сечении конечности тромботически закрыты, это называется флегмазией caerulea dolens - очень редкой и особенно тяжелой формой венозного тромбоза с риском смерти пораженной конечности.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением недавнего тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия легочной артерии , которая при определенных обстоятельствах может привести к летальному исходу. Из-за риска тромбоэмболии легочной артерии следует немедленно прояснить любое подозрение на тромбоз глубоких вен. Наиболее важным поздним осложнением тромбоза глубоких вен является посттромботический синдром .

Методы исследования

Тромб в большой подкожной вене .

Клинические данные

Однозначных свидетельств тромбоза вен нижних конечностей нет. Многие пациенты жалуются только на разлитые, не очень выраженные симптомы в пораженной ноге. Это относится, прежде всего, к тромбозам, которые (все еще) ограничены голенью на момент обследования, и тромбозам, которые (все еще) короткие. Обширный тромбоз обычно (но не всегда) приводит к боли и отеку пораженной конечности с (значительной) разницей в окружности и (явно) сжимаемым отеком . Тромбоз тазовых вен в очень редких случаях может вызвать отек обеих ног.

Другими признаками тромбоза, которые не являются окончательными, но характерными, являются боль от давления на подошве стопы ( признак Пайра ) пораженной ноги и по ходу вен.

Система оценки для увеличения вероятности диагноза - это система согласно Wells et al. (см. таблицу).

Клиническая вероятность тромбоза глубоких вен (ТГВ)
(оценка по Wells et al., Двухступенчатая)
Клинические характеристики Счет
активный рак 1
Паралич или недавняя иммобилизация ног 1
Постельный режим в течение трех дней или серьезная операция за последние двенадцать недель 1
Боль / уплотнение по глубоким венам 1
Отек всей ноги 1
Увеличение обхвата голени в противоположную сторону> 3 см 1
Впечатляющие отеки 1
видимые коллатеральные вены 1
предыдущий тромбоз глубоких вен 1
альтернативный диагноз так же вероятен, как ТГВ −2
Оценка> 2 : вероятность ТГВ высокая

Оценка <2 : вероятность ТГВ невысока

Технические данные

Венография при тромбозе глубоких вен

Сегодня диагноз венозного тромбоза обычно ставится с помощью сонографии (допплерографии и дуплексной сонографии). Если это недоступно или если после ультразвукового исследования все еще остаются неясности относительно дальнейшей процедуры, используется флебография ( рентгенологическое исследование с контрастным веществом ). Если доступно современное ультразвуковое устройство и врач достаточно опытен, более сложная и напряженная флебография может использоваться лишь в редких случаях.

Лабораторная химия

Продукты распада фибрина как продукт распада тромбов могут быть обнаружены в крови с помощью теста на D-димер . С чувствительностью 95% отрицательный тест на D-димер с низкой или средней оценкой риска по Уэллсу позволяет с достаточной уверенностью исключить наличие тромбоза глубоких вен. Однако специфичность мала, так что увеличение количества D-димеров никоим образом не является достаточным доказательством тромбоза.

Для профилактики можно исследовать наиболее важные врожденные нарушения свертывания крови, которым страдают более 5% населения. К ним относятся мутации в генах фактора V и фактора II , дефицит протеина C и протеина S и дефицит антитромбина .

Дифференциальная диагностика

Различные заболевания имеют схожий вид и рассматриваются как дифференциальный диагноз - например, тромбофлебит , воспалительное заболевание поверхностных вен, лимфедема и отек, а также целлюлит ; Но также киста Бейкера , увеличенные лимфатические узлы или гематома могут вызывать симптомы, сопоставимые с тромбозом.

терапия

Хирургическое удаление венозных тромбов применяется в особых случаях.

Медикамент

Чтобы предотвратить увеличение тромба, цель состоит в том, чтобы подавить свертывание крови ( антикоагулянт ). Первоначально используются препараты гепарина или ингибиторы фактора Ха . Как только сгусток перестанет расти, организм может приступить к очистке повреждений. Он разрушает сгусток и снова пытается освободить вены. Это занимает от нескольких недель до месяцев - чем больше поражено участков венозной системы, тем дольше. Во время разрушения сгустка и регенерации вен выделяются вещества, повышающие свертываемость крови. В это время особенно велик риск нового тромбоза. Следовательно, необходимо продолжать прием антикоагулянтов. Затем в течение трех-шести месяцев используются 4-гидроксикумарины, такие как фенпрокумон , варфарин или этилбискумацетат . Прием кумаринов требует регулярных анализов крови и особого внимания, потому что препараты предотвращают тромбоз, но также повышают склонность к кровотечению. В большинстве случаев прием таблеток можно прекратить через три-шесть месяцев. Если факторы риска сохраняются, риск тромбоза также сохраняется, и пациент также страдает новым тромбозом или нарушением свертывания крови; в обоих случаях лекарство, возможно, придется давать пожизненно.

В последние годы были разработаны лекарства, которые, как и производные кумарина, можно принимать в виде таблеток, но не требуют проверки показателей свертывания крови. Некоторые из них уже одобрены и используются в больницах для предотвращения тромбоза или тромбоэмболии легочной артерии. Результаты последних исследований (Re-Cover, Einstein Extension Study, Calisto Study) очень многообещающие и показывают, что эти новые препараты также могут использоваться для лечения тромбоза вен нижних конечностей или тромбоэмболии легочной артерии. После утверждения властями эти препараты значительно упростят жизнь с помощью антикоагулянтов, а в определенных областях применения они даже сделают их более эффективными или безопасными.

Растворение лекарств ( тромболизис ), которое все еще использовалось более часто в 1990-х годах, теперь используется только в исключительных случаях в случае венозного тромбоза, поскольку существует более высокий риск кровотечения.

сжатие

Кроме того, ноги оборачиваются компрессионными повязками или поддерживаются специальными медицинскими компрессионными чулками , чтобы предотвратить дальнейший рост тромба. Сжатие ускоряет кровоток в глубоких венах и уменьшает или предотвращает перераспределение крови из глубоких вен в поверхностные. Это также ускоряет кровоток в глубоких венах.

Мобилизация

Из-за опасений тромбоэмболии легочной артерии иммобилизация пациента была приоритетной задачей. Пациенты были госпитализированы и в основном должны были лежать в постели не менее 14 дней. Избегали даже прикосновения к пораженной ноге, чтобы механически не ослабить тромб. Сегодня пациенты с тромбозом вен нижних и бедренных вен, как правило, больше не иммобилизуются и больше не лечатся в стационаре. Мобилизация с адекватным сжатием предотвращает застой (застой крови в сосуде), который является одним из трех основных факторов, запускающих тромбообразование и рост тромба (см . Триаду Вирхова ). В случае обширных тромбозов вен нижних конечностей и недавних тромбозов вен таза мобилизация невозможна из-за боли. В случае тромбоза тазовых вен существует также тот факт, что адекватная компрессия невозможна. Эти случаи до сих пор лечатся в стационаре. По жалобам проводится мобилизация.

Последующий уход

Так называемый посттромботический синдром (ПТС) может быть результатом глубокого тромбоза . Вены, пораженные тромбами, могут оставаться закрытыми, а обходные контуры, которые образуются, обычно ближе к поверхности, могут расширяться, как варикозное расширение вен. Очень часто венозные клапаны разрушаются или их функция ограничивается рубцеванием, что приводит к усилению обратного кровотока в направлении силы тяжести . Хронический избыток крови вызывает чрезмерное расширение сосудов пораженных конечностей. Эти физические факторы можно измерить при осмотре у специалиста (флеболога).

Пациент может отсрочить начало посттравматического стрессового синдрома или уменьшить его последствия за счет:

  • Сильное движение пораженных конечностей, что способствует возвращению крови через мышечный насос . С определенным физическим состоянием это определенно может быть (соревновательный) спорт, со спортом и оборудованием, которые не позволяют отдавать предпочтение вертикальной позе ( плавание , езда на велосипеде, особенно лежачие велосипеды ).
  • Непрерывное сжатие пораженной конечности или конечностей с помощью компрессионных чулок или колготок для компенсации повышенного давления жидкости в тканях и увеличения скорости кровотока.
  • Избегайте сидения или стояния в течение нескольких часов или регулярно прерывайте его с помощью « гимнастики для вен ».

Предлагаемые в продаже «укрепляющие вены» препараты - часто на основе конского каштана - могут быть эффективны при незначительных заболеваниях вен, но не при существующем варикозном расширении вен или других симптомах посттромботического синдрома.

Последующее лечение также, особенно при первом появлении, чтобы оценить риск рецидива в исключении фактора V Лейдена , в протромбина , на антитромбин III дефицита, определение Methylfolates в эритроцитах, и белок С или дефицит протеина S .

Замена закрытых или разрушенных вен очень сложна из-за тканевой структуры вен и возможна и необходима только в исключительных случаях.

профилактика

Самая важная мера предотвращения тромбоза - упражнения. Его можно проводить пассивно или активно, поскольку активность мышц (например, ног) поддерживает венозный возврат ( мышечный насос ). Если движение невозможно (например, после операции), следует использовать медицинские чулки для профилактики тромбоза, если присутствуют факторы риска . Они поддерживают вены повышенным давлением внешних тканей, что ускоряет возврат крови. Противопоказаниями для профилактических мероприятий с помощью физиотерапии являются выраженные отеки (задержка воды в ногах), недавний тромбоз или эмболия, а также ярко выраженные болевые симптомы (например, внезапно возникающая, тянущая или спазматическая боль, похожая на боль в мышцах).

В дальних поездках следует как можно чаще вставать, двигать ногами, много пить и избегать кофе , чая или алкоголя («обезвоживание»). Люди с повышенным риском тромбоза вен ног могут носить компрессионные чулки и использовать антикоагулянты, особенно гепарин , который может быть введен врачом по назначению. Согласно рекомендациям S3 AWMF от 2009 года, прием ацетилсалициловой кислоты (ASA) не имеет смысла. Однако более поздние исследования, такие как WARFASA и ASPIRE, иногда дают иную оценку. АСК , которая очень эффективна при заболеваниях артерий, также оказывает, хотя и незначительное, воздействие на венозную часть сосудистой системы. Кроме того, эти более поздние исследования также показывают, что ASA может значительно снизить риск венозного тромбоза после серьезных ортопедических вмешательств, таких как операции на коленном или тазобедренном суставе или после переломов костей. Для длительной лекарственной профилактики применяют пероральные антикоагулянты кумаринового типа , например Б. Маркумар , другая альтернатива.

Тромбоз глубоких вен, связанный с беременностью

Это особая форма и одно из самых частых осложнений беременности. Это происходит при одной-двух беременностях на тысячу и обнаруживается преимущественно на левой ноге (85% против 55% в противном случае), и гораздо чаще проксимально , то есть локализуется в тазу или бедре (72% против 9% в противном случае), а не дистально. в нижних конечностях с соответственно значительно повышенным риском тромбоэмболии легочной артерии и посттромботического синдрома. Более половины всех связанных с беременностью тромбозов вен нижних конечностей возникает в течение первых двадцати недель беременности, но риск увеличивается до двенадцати недель после родов. Факторами риска являются повышенный индекс массы тела , рвота при беременности и малоподвижный образ жизни . Риск тромбоза вен нижних конечностей в послеродовом периоде повышается после кесарева сечения . Риск рецидива в случае новой беременности составляет от шести до девяти процентов.

Поскольку D-димер обычно увеличивается во время беременности, он не подходит для диагностики тромбоза.

Помимо нефракционированного гепарина для терапии используются низкомолекулярные гепарины, которые не проникают через плаценту и не попадают в грудное молоко. Напротив, антагонисты витамина К, такие как Маркумар, проникают через плаценту и обладают тератогенным действием при типичной эмбриопатии и поэтому противопоказаны при беременности. Однако, поскольку они не попадают в грудное молоко, их можно использовать после рождения.

Всемирный день тромбоза

13 октября 2014 г. было организовано Международным обществом по тромбозу и гемостазу ( International Society on Thrombosis and Haemostasis , ISTH) в связи с первым всемирным днем ​​тромбоза ( Всемирный день тромбоза на английском языке провозглашен WTD). Немецкое общество ангиологии - Общество сосудистой медицины приняли участие в кампании.

Информационный день призван привлечь внимание к важности своевременной диагностики и лечения тромбозов и повторяется ежегодно 13 октября. Дата была выбрана в честь Рудольфа Вирхова , родившегося 13 октября 1821 года.

Размер тела как фактор риска

Крупное исследование двух когорт, в котором приняли участие более двух миллионов шведов, показывает, что более высокие люди подвергаются повышенному риску развития тромбов, в то время как люди меньшего роста менее предрасположены к нему.

За мужчинами наблюдали с момента их набора (с 1969 по 2010 год) до 2012 года, а за женщинами наблюдали с момента их первой беременности (1982-2012 годы) до 2012 года. У мужчин ростом менее 160 см риск развития венозной тромбоэмболии на 65 процентов ниже, чем у мужчин ростом 190 см и выше ( отношение рисков 0,35, 95% - доверительный интервал 0,22–0,55). У женщин ростом ниже 155 см риск примерно на 69% ниже, чем у женщин ростом 185 см и выше (отношение рисков 0,31, 95% доверительный интервал 0,22–0,42). Этот эффект также был продемонстрирован в сравнении с братьями и сестрами, у которых были разные размеры тела, с отношением рисков на разницу в 10 см, равным 0,69 для братьев и 0,65 для сестер. Автор предполагает, что это могло быть связано с более длинными венами ног, у которых была большая поверхность, и что больший градиент давления увеличивает риск замедления или остановки кровотока.

Смотри тоже

Профессиональные ассоциации

Торговый журнал

Различные виды тромбозов

литература

веб ссылки

Commons : Thrombosis  - Коллекция изображений, видео и аудио файлов.
Викисловарь: Тромбоз  - объяснение значений, происхождение слов, синонимы, переводы

Индивидуальные доказательства

  1. ^ Хайнц Отремба: Рудольф Вирхов. Основоположник клеточной патологии. Документация. Echter-Verlag, Würzburg 1991, p. 22 f.
  2. ↑ тромбоз. В кн . : Цифровой словарь немецкого языка . Проверено 15 августа 2019 г.
  3. ↑ Тромбоз - Профилактика и лечение . ( Памятка от 25 сентября 2013 г. в Интернет-архиве ) (PDF; 701 kB) Немецкое общество ангиологии - Общество сосудистой медицины e. V. 2011.
  4. ↑ a b c d IGeL services (август 2006 г.): Тромбозы - Тромбозы путешествий ( воспоминание от 10 февраля 2008 г. в Интернет-архиве ) labour28.de, доступ осуществлен 13 мая 2013 г., заархивировано из оригинала.
  5. ↑ a b c LADR : Свободный путь! Профилактика тромбозов (PDF)
  6. ↑ Анника Джорес : Риск тромбоза: Таблетка необоснованности . В: Die Zeit , № 5/2013.
  7. ↑ M. Sand et al.: Хирургические и неотложные состояния на борту европейских самолетов: ретроспективное исследование 10189 случаев (PDF; 95 kB). В: Critical Care , 2009, 20 января; 13 (1), стр. R3.
  8. ↑ Противозачаточные таблетки: насколько высок риск тромбоза? Газета Doctors, 27 октября 2014 г., по состоянию на 6 декабря 2018 г.
  9. ↑ Более высокие люди могут быть более восприимчивыми к образованию тромбов . В: Новости медицины сегодня . ( medicalnewstoday.com [доступ 6 сентября 2017 г.]).
  10. ^ Иммо фон Хаттингберг: Сердечно-сосудистые заболевания центральной нервной системы. В: Людвиг Хейльмейер (ред.): Учебник внутренней медицины. Шпрингер-Верлаг, Берлин / Геттинген / Гейдельберг, 1955; 2-е издание, там же, 1961, стр. 1315-1321, здесь: стр. 1320 и е. ( Синусовые и венозные тромбозы ).
  11. ↑ Х. Шинцель, М. Хендельмайер: Терапия тромбоза глубоких вен. Немецкий Med. Wochenschrift 2013, 138; Стр. 786-791, Georg-Thieme Verlag.
  12. ↑ PS Wells et al.: Точность клинической оценки тромбоза глубоких вен. В: The Lancet , 1995, 345, стр. 1326-1330.
  13. ↑ eva.unibas.ch (PDF) стр. 2, таблица внизу слева.
  14. ↑ Эбигейл Траш, Тим Хартсхорн: Ультразвук сосудов. Как, почему и когда . 2011 г., ISBN 978-0-443-06918-5 , стр. 246-249.
  15. ↑ Немецкое общество ангиологии - Общество сосудистой медицины e. В.
  16. ↑ Жизнь с разбавителями крови - антикоагулянты (пресс-релиз). (PDF; 29 kB) (Больше не доступно в Интернете.) Немецкое общество ангиологии - Общество сосудистой медицины e. V. (DGA), архивируются с оригинала на 5 октября 2013 года ; Доступ к 6 сентября 2014 года .
  17. ↑ Виноградные листья и корень веника мясника против варикозного расширения вен - исследования показывают, что растительные ингредиенты могут помочь при венозных заболеваниях
  18. ↑ Рекомендации S1 по диагностике и терапии тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тазовых вен . В: AWMF онлайн
  19. ↑ Руководство AWMF по профилактике венозной тромбоэмболии (ВТЭ). Проверено 20 мая 2015 года .
  20. ↑ Защищает ли ASA от рецидива тромбоза? Medical Tribune, доступ к 16 июля 2015 года .
  21. ↑ АСК снижает количество венозных тромбозов
  22. ^ Ян А. Грир: Беременность, осложненная венозным тромбозом, Медицинский журнал Новой Англии, 2015 г., Том 373, Выпуск 6, 6 августа 2015 г., стр. 540-547, DOI : 10.1056 / NEJMcp1407434
  23. ↑ Международное общество по тромбозам и гемостазу. Проверено 6 сентября 2017 года .
  24. ↑ Всемирный день борьбы с тромбозом | Дом. Проверено 6 сентября 2017 года .
  25. ↑ DGA принимает участие во Всемирном дне тромбоза . dga-gefaessmedizin.de
  26. ↑ Бенгт Цёллер, Цзянгуан Цзи, Ян Сандквист, Кристина Сандквист: Рост и риск возникновения венозной тромбоэмболии. Клиническая перспектива: совместный дизайн . В кн . : Циркуляция: сердечно-сосудистая генетика . Лента 10 , вып. 5 , 5 сентября 2017 г., ISSN  1942-325X , с. e001651 , doi : 10.1161 / CIRCGENETICS.116.001651 ( ahajournals.org [по состоянию на 6 сентября 2017 г.]).