Ацетабулопластика

Дисплазия тазобедренного сустава справа (слева на фото), крутая лунка и отсутствие полости впадины, плохо развитая головка бедренной кости

Термин « ацетабулопластика» объединяет различные хирургические методы, которые - под общим термином « остеотомия таза»  - используются для хирургического лечения дисплазии тазобедренного сустава (HD) в детстве. К ним относятся некоторые технически очень похожие операции, такие как остеотомия по Лэнсу, Пембертону или Дега. Остеотомии Salter также принадлежит - в более широком смысле - к группе acetabuloplasties, но процедура очень отличается от всех других процедур.

Основы

Y-соединение

В таз или скорее тазовой кости , состоит из трех костей, то подвздошных костей , то лобковых костей и седалищной . Во время роста точки соединения (пластины роста) между тремя костями остаются открытыми. Это всего лишь соединительная ткань , позже гибко соединенная друг с другом хрящевой тканью и окостеневшая только в конце роста кости. Три пластины роста встречаются в более позднем центре вертлужной впадины и образуют там Y-образный сустав.

При дисплазии тазобедренного сустава головка бедренной кости лишена латерального (латерального) и переднего (вентрального) кровельного покрытия (также известного как отверстие чаши ). «Будущая» головка бедренной кости не прикрыта должным образом и может, в зависимости от тяжести дисплазии, выскользнуть и вывихнуть (вывихнуть).

Принцип ацетабулопластики основан на использовании все еще открытого Y-образного сустава. Подвздошная кость перерезается над лункой (остеотомия), так что боковую лунку можно повернуть вниз. Y-образный шарнир - это точка опоры и изгиба. Этот принцип лежит в основе всех техник ацетабулопластики, отличается только процедура.

Цель пластики вертлужной впадины

красный = линия Хильгенрайнера, желтый = линия Омбредана, зеленый = угол переменного тока (диспластическая сторона), синий = угол CE (здоровая сторона)

Цель этой операции - восстановить латеральную и вентральную вертлужную впадину таким образом, чтобы головка бедренной кости была покрыта физиологически. Чем раньше будет проведена операция (при наличии показания ), тем больше вероятность того, что тазобедренный сустав и шейка бедра вырастут нормально.

Боковая кровля измеряется под так называемым вертлужным углом (угол АС) на рентгенограмме тазового обзора: угол между горизонтальной линией, проходящей через Y-образные соединения, и линией, проходящей вдоль вертлужной впадины. У здорового новорожденного угол переменного тока составляет около 25 °, около 15 ° в возрасте 6 лет и 11–12 ° в возрасте 12 лет. Угол АС также следует скорректировать во время ацетабулопластики в соответствии с этими физиологическими показателями. Говорят об анатомической реконструкции .

Показания и противопоказания

Тяжелая дисплазия тазобедренного сустава справа. Несоответствующая и слишком крутая боковая кровля

Первичным показанием к ацетабулопластике является дисплазия тазобедренного сустава. Хирургическое вмешательство необходимо, если ГД больше нельзя лечить консервативно - например, с помощью распорных штанов / шины, распределительной повязки или редукционной повязки - или эти методы лечения не дали результата. Абсолютным показанием для проведения ацетабулопластики является не репозиционируемый (не репозиционируемый) вывих бедра. Если показано показание к ацетабулопластике, операцию нужно сделать как можно скорее.

Операцию можно проводить малышам с первого месяца жизни, если против нее нет других медицинских причин. Хирургическая процедура по улучшению суставов рекомендуется в возрасте около полутора лет, так как только в этом случае структура и прочность кости могут обеспечить точное и чистое выполнение. В связи с принятыми консервативными мерами, в большинстве случаев операция не проводится до достижения двухлетнего возраста. Легкие формы дисплазии тазобедренного сустава часто имеют благоприятную форму, поэтому в таких случаях план оперативного лечения обычно дожидается до 3 лет.

Существуют разные мнения о том, до какого возраста можно проводить ацетабулопластику. Очень важно, чтобы Y-образный шарнир оставался открытым, что делает операцию возможной в возрасте 12 или 13 лет, то есть до тех пор, пока Y-образный шарнир не закрыт. Если первоначальный диагноз поставлен поздно (в возрасте 6 месяцев и старше), показана прямая операция, но, тем не менее, следует рассмотреть возможность консервативных мер, в зависимости от результатов и степени тяжести.

Другим показанием является болезнь Пертеса (некроз головки бедренной кости в раннем детстве), при которой метод Солтера часто используется в сочетании с межвертельной варизационной остеотомией ( наклон внутрь / коррекция шейки бедра с целью лучшего центрирования головки бедренной кости в вертлужной впадине). . В редких случаях неврологические расстройства (например, детский церебральный паралич ), которые приводят к дисплазии или вывиху бедра, также используют ацетабулопластику.

Противопоказаниями являются лихорадочные инфекции , воспалительные процессы в области тазобедренного сустава или тазовой кости и другие общие симптомы, которые еще не выяснены. Если Y-образный сустав закрыт, рост кости завершен, а головка бедренной кости сильно деформирована, операция больше не может быть выполнена.

Диагностика и диагностика

Подробности клинической и визуализационной диагностики дисплазии тазобедренного сустава или вывиха бедра описаны в статье «Дисплазия тазобедренного сустава».

Обычные рентгеновские снимки таза, так называемые обзорные снимки таза и снимки Риппштейна , выполняются перед операцией как для точной оценки смещения сустава и степени тяжести, так и для планирования самой операции . Записи Риппштейна используются для более точной оценки шейки бедренной кости в боковой проекции.

анестезия

Операция проводится под общим наркозом с интубацией или с использованием гортанной маски . Для обезболивания детям перед операцией дают обезболивающее - в виде суппозитория или в виде инъекции .

Последовательность действий

В случае диспластического вывиха бедра в первую очередь необходимо выполнить функциональную артрографию тазобедренного сустава (суставов). Здесь поведение дислокации и степень растяжения / повреждения капсулы могут быть точно определены на рентгеновском изображении. Самое позднее на этом этапе еще можно принять решение о том, нужно ли выполнять операцию, и если да, то какая процедура используется.

Техника вертлужной пластики

  • Ацетабулопластика, шаг 1, остеотомия подвздошной кости

  • Ацетабулопластика, шаг 2, складывание фрагмента лунки вниз

  • Ацетабулопластика, шаг 3, установка костного клина

  • Ацетабулопластика, этап 4, при необходимости остеосинтез спицей Киршнера

При всех методах остеотомии требуется лишь небольшой доступ между паховой складкой и гребнем подвздошной кости. Здесь мышцы прямо раздвинуты, а внизу показана подвздошная кость . Вскоре над лункой отделяется надкостница и обнажается подвздошная кость.

Остеотомия Пембертона

В Pemberton подвздошная кость надрезается примерно на 5 мм над лункой под постоянным рентгеновским контролем с помощью плоского долота, и остеотомия завершается в направлении Y-образного сустава. Фрагмент лунки теперь сложен одновременно вниз и вперед, также под рентгеновским контролем. Таким образом достигается наиболее анатомическая реконструкция лунки.

Остеотомия по Деге

Dega также выполняет остеотомию в направлении Y-образного сустава, но использует специальные изогнутые долота, чтобы добиться максимально сферического отделения фрагмента, адаптированного к изгибу чашки. Первоначально Дега опускал фрагмент лунки только сбоку, но сегодня это в основном модифицируется с помощью дополнительного вентрального поворота (вперед), аналогично методу Пембертона.

В соответствии с созданным таким образом зазором подходящий костный клин (донорская кость / банк костей см. Ниже) выпиливается до нужного размера в обеих процедурах и под контролем рентгеновских лучей вставляется в зазор. При необходимости клин можно зафиксировать остеосинтезирующей спицей (также известной как спица Киршнера). У квалифицированного хирурга эта операция занимает от сорока пяти до шестидесяти минут.

После операции накладывается соответствующая тазовая повязка на ногу (модифицированная повязка Fettweiss) или абдукционный ортез так, чтобы головка бедренной кости находилась в центре лунки во время послеоперационного заживления. Только после этого анестезия прекращается.

Состояние после остеотомии Пембертона справа. Костный клин фиксировали двумя спицами Киршнера.

Костный клин

У детей сложно использовать собственную кость в смысле аутологичной (костной) трансплантации . В случае одновременного межвертельного вмешательства (между костными выступами на бедренной кости) можно попытаться применить наклонный корректирующий клин. Однако в большинстве случаев он слишком мал.

Сегодня в основном используются донорские кости из собственных костных банков или от различных производителей. В основном это головки бедренной кости , которые удаляются во время операций по эндопротезированию и передаются в дар здоровым пациентам, которые дали свое согласие. Донорская кость проходит дезинфекцию и депротеинизацию в сертифицированном оборудовании для термической дезинфекции . Затем они помещаются в стерильные контейнеры - - минимум минус 20 ° C. Хранятся в криоконсервации . В качестве альтернативы можно стерилизовать донорские кости в автоклаве под действием пара под давлением . Другие методы стерилизации , например стерилизация гамма-излучением , также используются в промышленном препарировании кости.

Все процессы обработки и дезинфекции / стерилизации, а также хранение донорских костей (глубокая заморозка) являются сложными и подчиняются строгим требованиям Немецкой медицинской ассоциации , Закона о медицинских устройствах (MPG) и Института Роберта Коха .

Особые случаи

В редких, очень тяжелых случаях головка бедренной кости больше не может быть перемещена вручную (техника над головой) (приведена в нормальное положение). Головка бедренной кости соскользнула так далеко, а суставная капсула настолько растянута и гипертрофирована, что головку невозможно вернуть обратно в лунку. Часто излишки материала капсулы откладываются в гнезде и дополнительно препятствуют восстановлению. В таких случаях головка бедренной кости должна быть перемещена открытым способом, то есть путем открытия самого сустава. Говорят об «открытой регулировке бедер». Капсула открывается круговым способом, излишки капсулы и слизистой оболочки сустава удаляются из лунки, головка бедренной кости перемещается, и при необходимости капсула собирается над головкой бедренной кости.

Осложнения

Общие осложнения

Как и при любом хирургическом вмешательстве, возможны травмы сосудов и нервов. Простой и безопасный доступ, а также короткая продолжительность операции позволяют снизить кровопотерю. Операция на костях может привести к неожиданным переломам, которые необходимо лечить непосредственно во время операции.

В послеоперационном периоде могут возникнуть дополнительные осложнения, такие как раневые инфекции и другие нарушения заживления ран , артрит тазобедренного сустава или, в худшем случае, сепсис .

Специфические осложнения

Интраоперационные травмы органов или более крупных кровеносных сосудов в литературе не описаны. Могут возникнуть травмы или раздражение латерального кожного нерва бедра (чувствительного пахово-бедренного нерва ), но в большинстве случаев они обратимы.

Послеоперационный отказ или разрушение ( спекание ) костного клина могут потребовать новой операции. Также может случиться, что костный клин закреплен недостаточно надежно и после операции он отделяется от остеотомической щели, что обычно приводит к растворению ( лизису ) клина. Пластырь на тазовую ногу может вызвать сдавливание или раздражение нервов.

Последующее лечение и реабилитация

Иммобилизирующую повязку (ретенционную повязку), которую накладывают после операции, обычно оставляют на шесть недель. Контрольный рентген можно сделать через одну и еще через две недели. По прошествии шести недель следует сменить гипс, для чего обычно требуется еще один анестетик. Пластырь Парижа носят в общей сложности три месяца, а затем заменяют лечение шиной. Необходимы постоянные последующие обследования и контроль. Чем старше ребенок, тем дольше будет продолжаться последующее лечение.

Показатели успеха

Есть несколько исследований, которые описывают результаты и показатели успеха ацетабулопластики с последующими клиническими и радиологическими исследованиями. Одно исследование даже описывает результаты в среднесрочной перспективе. Она обследовала 83 ребенка (всего 125 оперированных суставов) через десять лет после пластики вертлужной впадины по методу Пембертона. Изучены не только результаты коррекции чашки, но и успешность использования стерилизованной инородной кости. Последующие осмотры касаются уже упомянутого угла переменного тока, костной структуры инородного костного клина, развития походки и движений, а также послеоперационной жалобы. Общий результат этого контрольного обследования исключительно положительный: более 96 процентов пациентов (и их родителей), обследованных впоследствии, оценивают результат операции как хороший или очень хороший. Только один пациент оценил процедуру как плохую.

Чем раньше выявляется HD, тем легче и эффективнее терапия. Поскольку сонография тазобедренного сустава в настоящее время является стандартом для новорожденных ( U3 ), большинство дисплазий можно обнаружить очень рано и лечить соответствующим образом.

история

История хирургической терапии смещения чашки начинается в конце 19 века. В 1891 г. Ф. Кениг впервые в Берлине попытался сложить периостальную костную чешуйку в боковой полости вертлужной впадины. Олби (1915) и Джонс (1920) использовали эту концепцию и на ее основе разработали базовую форму сегодняшней вертлужной пластики. Они поместили костные стружки из голени в щель для остеотомии. В 1924 году Спитзи попробовал метод, который не выдержал испытания. Он прикрепил костные стружки (также от голени) к диспластическому краю лунки. По мере роста они должны образовывать новую кастрюлю. Более чем через 50 лет этот метод был снова использован. Полученная операция до сих пор используется как «пластиковая полка». В 1925 году детский хирург П. М. Ланс из Франции снова воспользовался модификациями, сделанными Олби и Джонсом: он зафиксировал костный клин в щели остеотомии. На сегодняшний день эта технология многократно модифицировалась, дорабатывалась и улучшалась. Пембертон и Дега не последние в очереди. Различные хирурги и клиники продолжают развивать эту технику и сегодня. Например, они пробуют использовать искусственные кости и малоинвазивные методы доступа.

Литература и источники

веб ссылки

Викисловарь: Ацетабулопластика  - объяснение значений, происхождение слов, синонимы, переводы

Индивидуальные доказательства

  1. ↑ a b c d e Диссертация по результатам пластики вертлужной впадины (PDF; 1,5 МБ)
  2. ↑ а б К.Дж. Вирт: Ортопедия и ортопедическая хирургия . Обвязка тазом / бедром . Тиме, 2004.
  3. ↑ а б в г д А. Б. Имхофф, Р. Баумгартнер: Контрольный список «Ортопедия» . Thieme 2006. ISBN 3-13-142281-5
  4. ↑ б с д е е г Р.П. Мейер, А. Гехтер, У. Каппелер: Хирургия тазобедренного сустава на практике . Springer 2005. ISBN 978-3-540-22718-2
  5. ^ A b c K. Buckup, LC Linke, W. Cordier: Kinderorthopädie . Thieme 2001. ISBN 3-13-697602-9
  6. ↑ a b Джеймс Дж. Джарвис: Дега-остеотомия при дисплазии тазобедренного сустава . В кн .: Оперативная ортопедия и травматология. Volume 10, Number 2 / June 1998. pp. 117–124. ISSN  0934-6694 .
  7. ↑ а б П. Пембертон: Перикапсулярная остеотомия подвздошной кости для лечения врожденного подвывиха и вывиха бедра. В: J Bone Joint Surg Am , 1965, 47-A, стр. 65-86. <
  8. ↑ a b c Ф. Хефти, Р. Бруннер: Детская ортопедия на практике . Глава Дисплазия тазобедренного сустава / Ацетабулопластика. Springer 2006
  9. ↑ Руководство по управлению костным банком ( Memento от 16 декабря 2015 г. в Интернет-архиве ; PDF) Bundesärztekammer
  10. ↑ Штеффен Шретер: Биомеханические свойства губчатой ​​кости человека после гамма-стерилизации по сравнению с тепловой дезинфекцией с помощью Lobator . Диссертация, Медицинский факультет Тюбингенского университета им. Эберхарда Карла, 2005 г.
  11. ^ FH Олби: клин костного трансплантата. NY Med 52, 433-441 (Am J Med Sci 149, 313-325).
  12. ^ Э. Джонс: Оперативное лечение невправимого паралитического вывиха бедра. Амер Дж. Ортоп Сург 18 (1920).
  13. ^ Х. Спитзи: Формирование искусственной двускатной крыши . В: З. Ортоп , 1924, 43, с. 284-294.
  14. ↑ PM Lance: Конституция единственная, но остеопластическая в области вывиха и врожденного подвывиха . В: Press Med , 1925, 33, стр. 945-948.
  15. ↑ В. Дега: Развитие и клиническое значение диспластической вертлужной впадины . В: Ортоп 2 , 1973, с. 202-218.
Эта статья была добавлена в список отличных статей 2 июня 2008 года в этой версии .