Эндотрахеальная интубация

Интубация с помощью видеоларингоскопа
Вид голосовых связок у интубированного пациента

При эндотрахеальной интубации (часто также называемой для краткости интубацией ) эндотрахеальная трубка (полый зонд, обычно изготовленный из пластика) вводится через рот ( оротрахеальный ), нос ( назотрахеальный ) или через трахеостому в дыхательное горло ( трахею ). . Герметизация с помощью баллона ( манжеты ) защищает дыхательные пути от попадания секрета ( аспирации ) и обеспечивает безопасную искусственную вентиляцию легких . Интубация в настоящее время является стандартным методом защиты дыхательных путей . Он используется в анестезии , интенсивной терапии и неотложной медицинской помощи для пациентов, находящихся под наркозом , в бессознательном состоянии или при острых респираторных заболеваниях.

Введение трубки с двумя просветами («двухпросветная трубка») позволяет вентилировать легкие отдельно по бокам, что требуется при некоторых вмешательствах в торакальной хирургии . Иногда это также называют эндобронхиальной интубацией , поскольку кончик трубки останавливается в главном бронхе .

Альтернативой эндотрахеальной интубации являются вспомогательные средства, такие как ларингеальная маска , гортанная трубка и комбинированная трубка , которые часто используются, когда трубка не может быть установлена ​​правильно ( затрудненная интубация ).

области применения

Набор для интубации ( интубационный ларингоскоп с лезвиями Macintosh, трубкой Геделя , прикусным клином и бактериальным фильтром )

Эндотрахеальная интубация используется для создания безопасного пути вентиляции для пациентов, которые плохо дышат сами, и для тех, у кого нет защитных рефлексов . Интубация предотвращает закупорку верхних дыхательных путей и обеспечивает очень хорошую защиту от аспирации, если манжета (блокирующая манжета, небольшой баллон на конце эндотрахеальной трубки) надувается (блокируется) в правильном положении трубки и, таким образом, герметизирует трахею. Это означает, что содержимое желудка, кровь или инородные тела не могут попасть в легкие или только в небольших количествах.

Эндотрахеальная интубация применяется в разных ситуациях:

Эндотрахеальная интубация - это мера, которую можно использовать только после соответствующей подготовки и практики. В службе экстренной помощи они также предоставляют парамедиков соответствующей квалификации (Австрия: парамедики скорой помощи с соответствующей дополнительной подготовкой (NKI)) в экстренных случаях .

Эндотрахеальная трубка

Эндотрахеальная трубка

Эндотрахеальная трубка представляет собой слегка изогнутый, ок. 25-30 см длиной пластмассовой трубы , наружный диаметр которого у маленьких детей примерно соответствует диаметру мизинца пациента. На ротовом конце трубка имеет разъем для аппарата ИВЛ или реанимационного аппарата. Противоположный конец скошен. Над ним прикрепляется небольшой баллон, так называемая манжета, на ширину 1-2 пальца. Его можно заполнить воздухом через шланг, прикрепленный к трубке с клапаном. Это позволяет закрыть промежутки между трубкой и трахеей: таким образом, трахея закрывается; единственный путь в легкие - через трубку. Это снижает риск аспирации.

Существует несколько типов эндотрахеальных трубок для оральной или назальной интубации. Трубки бывают гибкими ( спиральные трубки ) или предварительно отформованными и относительно жесткими. У большинства трубок есть надувная манжета, которая помогает предотвратить утечку воздуха и аспирацию. Спиральная трубка отличается тем, что пластиковая трубка содержит множество кольцевых арматурных элементов. Это предотвращает перекручивание и обеспечивает соответствующую вентиляцию . Это, например, B. при операциях на зоб - необходимо, потому что нормальная трубка может перегибаться из-за накопления.

Традиционно трубки без манжеты часто использовались для детей до 8 лет. Из-за сужения трахеи за голосовыми связками (подсвязочное сужение) у детей трубка правильного размера обычно герметично закрывается. Преимущество заключается в том, что при использовании трубок без манжеты можно предотвратить возможное повреждение слизистых оболочек из-за надутого баллона манжеты или из-за жестких пластиковых складок манжеты. Недостатком является то, что слишком маленькая трубка не может быть закрыта без манжеты, и становится необходима опасная замена трубки. Благодаря современному материалу манжет и точному контролю давления в манжетах использование трубок с манжетами у детей оказалось безопасным в контексте интубационной анестезии. В то же время рекомендуется использовать трубки с манжетами, особенно в экстренных случаях, поскольку нет риска заменить трубку, если она слишком мала.

продолжить

Эндотрахеальная интубация обычно выполняется с помощью прямой ларингоскопии (стандартная процедура), при которой ларингоскоп используется для визуализации голосовой щели, а трубка вводится под контролем зрения. Этот метод может использоваться только для пациентов в коматозном состоянии, под наркозом или под сильным седативным действием под местной анестезией. Пациента следует поместить в позу Джексона (названную в честь шевалье Джексона , американского ларинголога, 1865–1958), то есть с поднятой головой и вытянутой шеей. Альтернативой является оптоволоконная интубация, которая может работать под местной анестезией с использованием гибкого эндоскопа , так называемого бронхоскопа, или переносного полужесткого интубационного оптоволокна . После успешной интубации человек, интубирующий трубку, удерживает ее до фиксации, возможно, защищенной прикусным клином .

В некоторых случаях может быть предпринята слепая попытка интубации, то есть попытка интубации без ларингоскопического носового зрения. Этот метод был предложен британским анестезиологом сэром Иваном Уайтсайдом Мэджиллом (1888-1986). Этот метод особенно подходит для интубации бодрствующего пациента в сложных условиях интубации, особенно при отсутствии бронхоскопа. Во времена разнообразных альтернатив (см. Ниже) слепая интубация практически больше не проводится.

Интубация на собаке. Когда морда открыта, хорошо виден надгортанник (средний).
Вход в дыхательное горло остается свободным с помощью ларингоскопа.
Трубка вводится в дыхательное горло при визуальном осмотре.

Интубация - серьезная проблема для многих медицинских работников, хотя это важная медицинская мера при лечении остановки дыхания. Это связано, помимо прочего, с отсутствием возможности заниматься физическими упражнениями, а также с «ручными» требованиями этой меры. Поэтому во многих клиниках имеется бригада реаниматологов , которая обычно представлена ​​отделением анестезии или отделением интенсивной терапии .

Сначала можно изучить технику интубации на модели, а затем усовершенствовать ее под наблюдением в отделении анестезии. Между тем, различные производители предлагают манекены, которые, однако, не всегда могут точно отображать самые разные условия дыхательных путей.

Для успешной интубации важны спокойная процедура, подходящая рабочая высота , хороший обзор при использовании ларингоскопа, эффективное отсасывание , достаточная иммобилизация пациента, направляющий стержень в трубке и обученные помощники.

Для проверки правильности положения трубки используются следующие надежные критерии интубации:

  • введение трубки под прицел
  • При прослушивании после вставки одинаковый шум вентиляции с обеих сторон
  • обнаружение углекислого газа в выдыхаемом воздухе с помощью капнометрии
  • возможно контроль бронхоскопией
  • правильное положение наконечника трубки на рентгеновском снимке грудной клетки

Осложнения

Опасное осложнение является неправильной интубацией пищевода (пищевод), который, если не обнаружен во время, имеет летальный исход: Вместо того , чтобы легкие, желудок вентилируются и душит пациент. Этого опасались до рутинного измерения углекислого газа в конце выдоха. В настоящее время необнаруженная неправильная интубация происходит только за пределами стандартного мониторинга. Если врач распознает неправильную интубацию, он должен немедленно ее исправить.

Неудачная интубация становится осложнением, особенно если пациент не может должным образом вентилироваться другими средствами. Отек и кровотечение могут заблокировать дыхательные пути, особенно после неудачных попыток интубации. Поэтому для обычных интубаций (например, при анестезии) всегда есть план по лечению затрудненных дыхательных путей. Для этого обычно предоставляется специальная тележка с материалом для затрудненной интубации.

Ужасное осложнение - это так называемое стремление . Так называемый RSI ( Rapid Sequence Induction ) проводится у пациентов с нормальными дыхательными путями и повышенным риском аспирации .

Еще одна опасность - травма голосовых связок.

Если трубка продвинута слишком далеко, можно будет вентилировать только одно легкое; это стало случайной эндобронхиальной интубацией. Из-за формы разветвления обычно интубируют правый главный бронх. Однако эту проблему можно легко распознать путем аускультации , то есть прослушивания с помощью стетоскопа , и устранить, отодвинув трубку на один-два сантиметра назад.

При длительной вентиляции давление манжеты может вызвать некроз или изъязвление слизистой оболочки трахеи. Следовательно, мониторинг давления в манжете является обычным делом в отделениях интенсивной терапии.

Реже зубы, особенно резцы, выламываются из верхней челюсти через ларингоскоп. Кроме того, раздражение парасимпатической нервной системы , части вегетативной нервной системы , в очень редких случаях может привести к рефлекторной остановке дыхания или даже к остановке сердца. Если анестезия или бессознательное состояние недостаточно глубокое, существует риск рвоты во время интубации. Поэтому во время плановой анестезии пациент должен оставаться трезвым.

Особые формы

Реже операции на легких и z. B. В хирургии позвоночника обычная селективная эндобронхиальная интубация, при которой трубка направляется в главный бронх для вентиляции только одного легкого .

Эндобронхиальная интубация также может использоваться в экстренной медицине в крайних случаях. Если вдыхаемое инородное тело не может быть удалено из бессознательного пациента и если оно слишком глубоко для крикотиротомии, можно попытаться протолкнуть его трубкой в ​​главный бронх, чтобы затем можно было вентилировать другое легкое, и пациент получил шанс на выживание. После того, как таким образом будет обеспечена жизненно важная функция, необходимо, конечно, удалить инородное тело и, возможно, очистить и промыть с помощью бронхоскопии , чтобы избежать пневмонии .

Альтернативное лечение дыхательных путей

Если невозможно защитить дыхательные пути с помощью эндотрахеальной интубации ( сложная интубация ), доступен ряд альтернативных методов. Вентиляция с мешком-маской обеспечивает подачу кислорода до тех пор, пока пациент снова не проснется. Видео ларингоскопа может улучшить вид голосовой щели. Также доступны различные альтернативы с ларингеальной маской , гортанной трубкой и комбинированной трубкой . Если подача кислорода или интубация невозможны каким-либо образом ( ситуация не может вентилировать-не может интубировать ), последним средством является крикотиротомия , при которой хирургический доступ к дыхательным путям на уровне гортани создается путем размещения мембраны. ( ligamentum conicum ) между перстневидным хрящом и щитовидным хрящом .

Для более длительной вентиляции трахеотомия является альтернативой эндотрахеальной интубации. Трахеотомия - это хирургическая процедура, при которой мягкие ткани шеи обеспечивают доступ к дыхательному горлу . Показаниями к трахеотомии могут быть, например, необходимость длительной вентиляции легких после несчастных случаев или операций, неврологические заболевания с нарушением глотательного рефлекса, лучевая терапия головы или шеи или паралич гортани.

история

Первое сообщение об эндотрахеальной интубации и последующей вентиляции животных датируется 1543 годом. Андреас Везалий указал в этом отчете, что такая мера, возможно, может спасти жизнь. Однако он остался незамеченным.

В 1858 году английский пионер анестезии Джон Сноу написал об эндотрахеальной анестезии хлороформом у кроликов. В 1869 году немецкий хирург Фридрих Тренделенбург впервые провел на людях эндотрахеальную интубацию для управления анестезией. Здесь он ввел трубку с надувной манжетой через временную трахеотомию .

В 1878 году хирург из Глазго Уильям Мэйсуэн провел первую оротрахеальную операцию (проведенную через ротоглотку в дыхательное горло). Эндотрахеальная вентиляция с положительным давлением была проложена в 1905 году Людольфом Брауэром .

В годы Первой мировой войны Иван Магилл и Роберт Рейнольдс Макинтош, в частности, значительно усовершенствовали интубацию. Наиболее распространенное сменное лезвие ларингоскопа названо в честь Макинтоша, изгиб трубки в честь Мэджилла и щипцов Мэджилла для позиционирования трубки во время назальной интубации.

Негативное отношение влиятельного хирурга Фердинанда Зауэрбруха предотвратило распространение интубации в Германии до Второй мировой войны, которую, в частности, представлял Франц Кун .

литература

  • Ханс-Иоахим Хартунг, Питер М. Освальд, Г. Петрояну: Воздушные трассы. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Штутгарт 2001. ISBN 3-8047-1735-7 .
  • П. Биро, Т. Паш: Трудная интубация. Хубер, Берн, 1998. ISBN 3-456-82495-5 .
  • П. Климанн : Оптоволоконная интубация. Тиме, Штутгарт, 2000. ISBN 3-13-106881-7 .
  • Инвазивная вентиляция и использование экстракорпоральных процедур при острой дыхательной недостаточности. В: AWMF онлайн. 2017 ( сайт (руководство) ).

веб ссылки

Индивидуальные доказательства

  1. ↑ Валиед Абдулла: Междисциплинарная интенсивная медицина. Urban & Fischer, Мюнхен и другие 1999, ISBN 3-437-41410-0 , стр.14 .
  2. ^ Маркус Вайс, А. Далленкопф, Дж. Э. Фишер, К. Келлер, А. С. Гербер: проспективное рандомизированное контролируемое многоцентровое испытание эндотрахеальных трубок с манжетами или без них у маленьких детей. В: Британский журнал анестезии. 103, 2009 г., стр. 867, DOI: 10.1093 / bja / aep290 .
  3. ^ С.Г. Руссо, У. Триешманн, Т. Николай: Управление дыхательными путями у детей в экстренных ситуациях. В кн . : Скорая помощь + спасательная медицина. 17, 2014 г., стр.105, DOI: 10.1007 / s10049-013-1808-5 .
  4. ↑ Ян К. Маконочи, Роберт Бингхэм, Кристоф Эйх, Хесус Лопес-Херс, Антонио Родригес-Нуньес, Томас Райка, Патрик Ван де Вурде, Дэвид А. Зидеман, Доминик Биарент: Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации, 2015 г. В: Реанимация. 95, 2015, стр. 223, DOI: 10.1016 / j.resuscitation.2015.07.028 .
  5. ↑ Мартин Бахманн: Вентиляция. Йорг Браун, Роланд Пройсс (ред.): Клиническое руководство по интенсивной терапии. 9-е издание. Elsevier, Мюнхен, 2016 г., ISBN 978-3-437-23763-8 , стр. 95–130, здесь: стр. 102–109 ( интубация ).
  6. ↑ Гордон Л. Снайдер: Исторический взгляд на механическую вентиляцию легких: от простой системы жизнеобеспечения к этической дилемме. В: Американский обзор респираторных заболеваний. Том 140, 1989, стр. 2-7.
  7. ↑ Кристоф Вайсер: Анестезия. В: Werner E. Gerabek , Bernhard D. Haage, Gundolf Keil , Wolfgang Wegner (ред.): Enzyklopädie Medizingeschichte. De Gruyter, Berlin 2005, ISBN 3-11-015714-4 , стр. 54 и далее, здесь: стр. 54.
  8. ↑ Людвиг Брандт: Операция в век анестезиологии. В кн . : Неотложная медицина. Том 16, 1990, стр. 445-455.
  9. ↑ Кристоф Вайсер: Анестезия. В: Werner E. Gerabek, Bernhard D. Haage, Gundolf Keil, Wolfgang Wegner (ред.): Enzyklopädie Medizingeschichte . De Gruyter, Berlin 2005, ISBN 3-11-015714-4 , стр. 54 и далее, здесь: стр. 54.