Неопиоидный анальгетик

Не-опиоидный анальгетик (синоним не-опиоидный анальгетик ) представляет собой обезболивающее лекарственное средство ( анальгетик ) , который не развивать свое действие путем связывания с опиоидными рецепторами и, следовательно , не является опиоидным . Многие неопиоидные анальгетики действуют путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и, таким образом, простагландина - синтаксического анальгетика , жаропонижающего и противовоспалительного средства . Недавно были разработаны вещества, которые действуют как ингибиторы липоксигеназы . Многие неопиоидные анальгетики доступны в аптеках Германии без рецепта . Типичными представителями неопиоидных анальгетиков являются ингибиторы ЦОГ-2 , парацетамол и метамизол .

Механизм действия

Механизм действия неопиоидных анальгетиков неоднороден. Блокируя циклооксигеназы ЦОГ-1 и ЦОГ-2, большинство из них подавляют синтез простагландинов , которые образуются как вещества, способствующие воспалению при повреждении ткани. К ним относятся не только простагландины и их производные простациклины и тромбоксаны и лейкотриены . Неопиоидные анальгетики, которые ингибируют циклооксигеназу, называются ингибиторами синтеза простагландинов .

Эти вещества в разной степени вмешиваются в элементарные функции организма. Они влияют на кровоток в почках, выведение натрия, агрегацию тромбоцитов, а также на тонус бронхов, кишечника и матки .

В связи с развитием и поддержанием боли важную роль играет влияние на тонус сосудов , хемотаксис и проницаемость сосудов . Эти процессы имеют решающее значение для воспалительных процессов.

Простагландины представляют особый интерес в связи с неопиоидными анальгетиками. Помимо воспалительных процессов, они влияют и на другие физиологические функции. Они играют защитную роль для слизистой оболочки желудка (кислотная защита) и функции почек (выведение натрия и воды). Следует учитывать два аспекта:

  1. Есть несколько простагландинов, которые по-разному действуют на разные участки.
  2. Существует по крайней мере два типа циклооксигеназы, которые представляют разные пути синтеза простагландинов. Циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2) играет роль в синтезе медиаторов воспаления , а ЦОГ-1 имеет решающее значение для синтеза простагландинов, которые отвечают за защиту слизистых оболочек, свертывание крови (агрегацию тромбоцитов) и регулирование электролитов. и водный баланс.

классификация

Химическая классификация неопиоидных анальгетиков

Неопиоидные анальгетики представляют собой химически неоднородную группу веществ. Кислотные противовоспалительные жаропонижающие анальгетики также упоминаются в медицине как нестероидные противовоспалительные препараты (NSAP) или кислотные противовоспалительные препараты . С другой стороны, в ветеринарии NSAP или NSAID ( англ. Нестероидный противовоспалительный препарат ) относятся ко всем неопиоидным анальгетикам, включая некислотные.

Кислотные противовоспалительные жаропонижающие анальгетики

Кислотные противовоспалительные жаропонижающие анальгетики - это кислоты. Из-за этого и из-за их высокого связывания с белками они накапливаются особенно в тканях с низким значением pH (в недиссоциированной форме). По этой причине их можно обнаружить в особенно высоких концентрациях в воспаленных тканях, где они противодействуют воспалению.

Высокие концентрации также обнаруживаются в слизистой оболочке желудка и почек. Из-за этого возникают значительные побочные эффекты. Когда локальный синтез простагландина устраняется, его защитный эффект на слизистую оболочку желудка (снижение выработки слизи и снижение притока крови к стенке желудка) теряется, что может привести к язве желудка (язвенная болезнь желудка, язва желудочков ) и последующему желудочному кровотечению.

Салицилаты

В группу салицилатов веществ входят:

  1. Ацетилсалициловая кислота (АСК), наиболее важный представитель
  2. 5-аминосалициловая кислота (месалазин), противовоспалительное средство для кишечника
  3. Дифлунисал (торговое название Fluniget ), недоступен в Германии.
  4. Этензамид ( 2-этоксибензамид ) только в качестве комбинированного препарата против гриппа
  5. Салициламид , недоступен в Германии.
  6. Салацетамид , недоступен в Германии.

Ацетилсалициловая кислота (АСК), представленная в качестве лекарственного средства с 1899 года, доступна для перорального и внутривенного введения. В дополнение к применению при боли, связанной с воспалением, эффект ингибирования агрегации тромбоцитов может быть использован для предотвращения микроэмболий в связи с инфарктом миокарда и церебральным ишемическим инсультом ( инсультом ).

Производные антраниловой кислоты

Производные антраниловой кислоты структурно тесно связаны с производными салициловой кислоты . Это включает:

  1. Этофенамат
  2. Мефенамовая кислота
  3. Флуфенамовая кислота
  4. Толфенамовая кислота
  5. Меклофенамовая кислота

Производные арилуксусной кислоты

Производные арилуксусной кислоты включают:

  1. Диклофенак
  2. Индометацин
  3. Считается , что ацеклофенак способствует укреплению хрящевой ткани.
  4. Ацеметацин (торговое название Рантудил ),
  5. Лоназолак
  6. Толметин , недоступен в Германии.
  7. Кеторолак , используется только в глазных каплях
  8. Люмиракоксиб , сильное ингибирующее действие на ЦОГ-2 (→ коксибы )
  9. Буфексамак
  10. Felbinac

Диклофенак может привести к повреждению печени и почек и, как правило, к повреждению слизистой оболочки желудка (там снижается защитный эффект простагландинов).

Производные арилпропионовой кислоты

Производные арилпропионовой кислоты включают:

  1. Ибупрофен
  2. Кетопрофен
  3. Напроксен
  4. Декскетопрофен
  5. Флурбипрофен
  6. Дексибупрофен
  7. Тиапрофеновая кислота

Декскетопрофен и дексибупрофен являются оптический правыми энантиомерами в рацематах кетопрофны и ибупрофен, соответственно.

Ибупрофен часто назначают для лечения хронической боли в суставах (например, боли в спине). Хотя делается ссылка на общий риск острой почечной недостаточности от всех НПВП, это средство можно хорошо использовать в послеоперационной терапии боли. Его быстрое начало действия, которое начинается примерно через 15 минут после перорального приема, является полезным (для сравнения: пероральный парацетамол через 2 часа). Раствор для инъекций теперь также доступен для внутривенного или внутримышечного введения в случае умеренной или сильной боли.

Оксикамы

Оксикамы - это енольные кислоты. Они включают:

  1. Пироксикам
  2. Теноксикам
  3. Лорноксикам , первый оксикам с коротким периодом полувыведения из плазмы.
  4. Мелоксикам проявляет предпочтение в отношении ингибирования ЦОГ-2.

Оксикамы имеют биодоступность от высокой до абсолютной. Пироксикам, теноксикам и мелоксикам необходимо принимать только один раз в день из-за их длительного периода полувыведения из плазмы . Изоксикам был снят с продажи в 1985 году, а одобрение дроксикама было приостановлено в 1994 году.

Пиразолидиндионы

Пиразолидиндионы похожи на пиразолоны с точки зрения их основной структуры , но являются кислыми и поэтому относятся к НПВП. Представители:

  1. Фенилбутазон
  2. Оксифенбутазон , недоступен в Германии.
  3. Кебузон , недоступен в Германии.
  4. Сульфинпиразон , недоступен в Германии.
  5. Мофебутазон
  6. Азапропазон , недоступен в Германии.

Из-за серьезных побочных эффектов ( агранулоцитоз ) эти лекарственные вещества используются лишь в очень ограниченных количествах.

Некислые жаропонижающие или противовоспалительные жаропонижающие анальгетики

В отличие от кислых анальгетиков, некислые жаропонижающие анальгетики в значительной степени равномерно распределяются в организме. Поэтому они хорошо подходят для терапии боли, не зависящей от воспаления (например, послеоперационных состояний); хорошо известный пример - парацетамол .

Побочные эффекты на почки ( острая и хроническая почечная недостаточность ), которых опасаются кислые анальгетики, не следует ожидать от некислотных анальгетиков .

Коксибы

Коксибы - ингибиторы ЦОГ-2 . Они включают:

  1. Рофекоксиб снят с продажи из-за сердечно-сосудистых заболеваний.
  2. Целекоксиб ,
  3. Парекоксиб снят с продажи в Швейцарии из-за повреждения сердечно-сосудистой системы.
  4. Вальдекоксиб снят с продажи из-за сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых кожных реакций.
  5. Эторикоксиб ,
  6. Люмиракоксиб

Коксибы избирательно ингибируют циклооксигеназу 2, поэтому их также называют блокаторами ЦОГ-2. При ингибировании ЦОГ-2 подавляется синтез простагландинов, которые действуют как воспалительная реакция. В меньшей степени страдают простагландины, отвечающие за защиту желудка и агрегацию тромбоцитов. Это предотвратило бы самую большую проблему при длительном применении НПВП, развитие гастрита и желудочного кровотечения.

Надежды на максимальное избавление от побочных эффектов коксибов не оправдались. Регистрация побочных эффектов лекарств приводит к накоплению гипертонии и инфаркта миокарда для коксибов при длительном применении. Являются ли эти побочные эффекты групповым действием только коксибов или побочным эффектом всех НПВП, в настоящее время являются предметом дальнейших исследований. Тем временем Комиссия по лекарствам Немецкой медицинской ассоциации (AkdÄ) сделала следующие рекомендации:

  • Коксибы противопоказаны пациентам с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями,
  • Относительное противопоказание существует у пациентов старше 65 лет.
  • Срок подачи заявки должен быть ограничен максимум шестью месяцами,
  • Относительное противопоказание - периоперационная терапия,
  • У пациентов с сердечно-сосудистыми и желудочно-кишечными рисками следует использовать НПВП с защитой желудка и т.п. до тех пор, пока знания не будут конкретизированы.

Аминофенолы

К этой группе относится парацетамол . Во внутривенной форме он особенно подходит для послеоперационной терапии боли. Он прочно вошел в педиатрию, но в большей степени из-за отсутствия альтернатив. Превышение максимальной суточной дозы может привести к некрозу клеток печени, печеночной коме и смерти. При поражении печени эти эффекты более вероятны, поэтому это противопоказание к применению парацетамола.

Пиразолоны

В пиразолонах включают:

Феназон, синтезированный Людвигом Норром в 1883 году, является одним из первых синтетических препаратов. Аминофеназон, дальнейшее развитие феназона, был заменен пропифеназоном в комбинированных препаратах с 1977 года из-за канцерогенного метаболита диметилнитрозамина . Рамифеназон (4-изопропиламиноантипирин) имеет аналогичную структуру. Как гидрохлорид, он водорастворим, поэтому его можно вводить парентерально . Аналогичный препарат - пиперилон.

Другое производное пиразолона, которое присутствует в виде водорастворимой соли и, соответственно, может вводиться парентерально, представляет собой метамизол. Кроме того, метамизол оказывает спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру. Агранулоцитозы наблюдались после приема метамизола . Вещество не одобрено или больше не одобрено в США, Англии и других странах.

В некоторых странах, например B. в Германии в августе 1982 года Федеральное ведомство здравоохранения одобрило 80 комбинированных продуктов, содержащих пиразолон, после того, как в редких случаях подозревалось, что они вызывают повреждение при анализе крови и шок.

Неопиоидные анальгетики без противовоспалительных и жаропонижающих свойств

К этой группе относится флупиртин . В дополнение к анальгетическому эффекту от умеренного до сильного - сравнимому с трамадолом - флупиртин оказывает центральное расслабляющее действие на скелетные мышцы. Он используется при острой и хронической боли, например. Б .:

  • болезненное напряжение в удерживающих и двигательных мышцах
  • Головная боль напряжения
  • Опухолевые боли
  • Дисменорея
  • Боль после травматологических / ортопедических операций и травм.

Побочные эффекты - усталость (10–25%) и головокружение (5%). Кроме того, моча может стать зеленой (без клинических последствий). В связи с повреждением печени его использование было ограничено в 2013 году, а в 2018 году рекомендовано изъять его с рынка.

Комбинированные препараты

Во многих лекарствах различные неопиоидные анальгетики сочетаются друг с другом и / или дополнительно с кофеином . Сочетание ацетилсалициловой кислоты, парацетамола и кофеина является наиболее распространенным и содержащихся в Boxonal N , Neuralgin , Ratiopyrin , Thomapyrin , Titralgan или цитрамон P, например . Эти комбинации вызывают споры в профессиональном мире.

Несколько исследований (например, Diener et al., 2005) и по крайней мере одно мета-исследование подтверждают супераддитивное усиление эффекта. Побочные эффекты лекарств также должны быть менее серьезными, так как отдельные вещества дозируются ниже, чем в монопрепаратах . Несколько обществ специалистов по головным болям и мигрени затем включили комбинацию АСК-парацетамол-кофеин в свои рекомендации в качестве первого выбора. Хотя рекомендации з. Например, Немецкое общество мигрени и головной боли утверждает, что оно строго основано на доказательствах , но его независимость неоднократно подвергается сомнению.

С другой стороны, существует широкий спектр оппозиции. С одной стороны, есть аргумент, что от комбинированных препаратов следует отказаться в принципе, потому что любые осложнения, которые могут возникнуть, труднее поддаются лечению. Также было доказано, что эти комбинированные препараты чаще используются неправильно, т.е. принимают слишком долго и слишком часто, чем соответствующие монопрепараты. До сих пор окончательно не выяснено, вызвано ли злоупотребление самой комбинацией (например, слегка стимулирующим действием кофеина) или более высокой эффективностью и лучшей переносимостью по сравнению с монопрепаратами.

Исторические имена

Неопиоидные анальгетики также относились к периферическим анальгетикам; это в отличие от опиоидов, которые действуют в центральной нервной системе . Поскольку центральные механизмы действия в настоящее время доказаны для некоторых неопиоидных анальгетиков, от этого обозначения отказались.

По историческим причинам кислотные жаропонижающие анальгетики в медицине также называют нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП). Первоначально стероиды использовались для лечения хронического воспаления, связанного с ревматизмом. С открытием противовоспалительных свойств неопиоидных анальгетиков последние вещества изначально использовались для лечения ревматизма. Лишь позже они стали популярными лекарствами от боли и лихорадки.

Индивидуальные доказательства

  1. ↑ Хайнц Люльманн, Клаус Мор, Мартин Велинг, Лутц Хайн (ред.): Фармакология и токсикология . 18-е издание. Георг Тиме Верлаг, Штутгарт 2016, ISBN 978-3-13-368518-4 , стр. 350 .
  2. ↑ Вольфганг Лёшер, Фриц Руперт Унгемах, Райнхард Крокер: Фармакотерапия для домашних и сельскохозяйственных животных , Георг Тиме, Штутгарт 2006, ISBN 978-3-8304-4160-1 , стр. 103-108 и 364-380.
  3. ↑ Сводный список продуктов, потребление и / или продажа которых были запрещены, отозваны, строго ограничены или не одобрены правительствами , Организация Объединенных Наций, 2003 г., стр. 116 + 123 (издание 2005 г.) (на английском языке) , по состоянию на 16 февраля 2016 г.
  4. ↑ Комиссия по лекарствам Немецкой медицинской ассоциации: Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы - это классовый эффект всех коксибов: последствия для их будущего назначения . Deutsches Ärzteblatt, 49/2004, стр. A3365
  5. ↑ Запись о рамифеназоне. В: Römpp Online . Георг Тиме Верлаг, по состоянию на 30 марта 2016 г.
  6. ↑ Rote-Hand-Brief on Flupirtin, 15 июля 2013 г.
  7. ↑ Клаус Акторис и др.: Общая и специальная фармакология и токсикология . Elsevier, Urban & FischerVerlag, 10-е издание 2009 г., ISBN 978-3-437-42522-6 , стр. 178.
  8. ↑ Роланд Браун: Manual der Schmerztherapie , Georg Thieme, Stuttgart 2002, ISBN 978-3-13-113563-6 , предварительный просмотр Google Книги , стр. 11-13.