Стеноз митрального клапана

Митральный или митральный стеноз является клапанной болезнью сердца , в котором отверстие митрального клапана сужается с помощью «склеиваниями» из митральных створок клапана. Это приводит к нарушению наполнения левого желудочка между двумя сердечными действиями (во время диастолы ) .

Эпидемиология

Стеноз митрального клапана является одним из наиболее распространенных приобретенных пороков сердечного клапана во всем мире и чаще поражает женщин, чем мужчин. В промышленно развитых странах заболеваемость в результате постоянного использования пенициллина при инфекциях, вызываемых стрептококками , в прошлом значительно снизилась, а в настоящее время редко встречается приобретенный стеноз аортального клапана и митральная регургитация .

Примерно в 40% случаев митральный стеноз также сопровождается стенозом аорты .

этиология

Наиболее частой причиной митрального стеноза является ревматическая лихорадка и связанный с ней (бородавчатый) эндокардит (воспаление внутренней оболочки сердца; ревматический эндокардит ). Обычно это происходит с латентным периодом от 20 до 30 лет после лихорадочного заболевания. Эндокардит, вызванный бактериальной инфекцией или врожденным митральным стенозом ( синдром Лютембахера ), встречаются реже.

Патофизиология

Митральный стеноз

Стеноз митрального клапана вызван воспалительными и дегенеративными изменениями створок клапана и сухожильных хорд . Фиброзы и кальцификаты приводят к прогрессивному ограничению способности клапанного аппарата растягиваться и двигаться.

Нормальная площадь открытия клапана составляет 4–6 см². Если эта площадь отверстия уменьшается более чем наполовину, возникают гемодинамически эффективные нарушения с образованием градиента давления между левым предсердием и левым желудочком. Поскольку диастола укорачивается больше, чем систола, и у крови меньше времени для прохождения через отверстие клапана, тахикардия приводит к дополнительному увеличению этого градиента давления и, таким образом, к увеличению давления в левом предсердии. С одной стороны, это приводит к расширению (растяжению) и, в случае хронического митрального стеноза, увеличению левого предсердия, что способствует возникновению фибрилляции предсердий и обычно присутствует при тяжелом митральном стенозе, а с другой стороны , легочная гипертензия из-за затрудненного оттока из легочных вен . По мере прогрессирования заболевания это, в свою очередь, оказывает давление на правые отделы сердца и в результате дилатации правых отделов сердца также приводит к недостаточности правых отделов сердца .

клиника

Ключевым симптомом является одышка (затрудненное дыхание) , вызванное обратным потоком крови в легких . Одышка обычно возникает только во время физических упражнений, когда сердечный выброс увеличивается. При тяжелых стенозах также может возникать одышка в покое. Еще одним симптомом тяжелого митрального стеноза может быть кровохарканье ( кровохарканье ), которое возникает особенно ночью при сильной одышке. В целом физическая работоспособность пораженных пациентов снижена.

Если заболевание не лечили в течение многих лет, может появиться так называемое митральное лицо ( facies mitralis ) с «красными щеками» (так называемые митральные щеки), периферический цианоз (акроцианоз) и признаки правожелудочковой недостаточности.

Иногда митральный стеноз замечают только тогда, когда абсолютная тахиаритмия диагностируется при фибрилляции предсердий . Это регулярно происходит при запущенном митральном стенозе и может быть диагностическим. Часто первым проявлением, ведущим к постановке диагноза, является тромбоэмболия, вызванная мерцательной аритмией .

Диагностика

Предполагаемый диагноз основывается на анамнезе и клинике. Ведущим шумом при аускультации является низкочастотный диастолический звук с пониженным характером. Максимум Punctum расположен в 5 - м ICR (межреберье) на левой или вблизи верхушки сердца. Также может быть слышен пресистолический звук.

Другими шумовыми явлениями, которые можно обнаружить при аускультации, могут быть:

• пульсация (или «стук») 1-й тон сердца при движении створок клапана, ослабленный, когда створки клапана неподвижны.
• 2. Звук сердца часто громче слева от грудины.
• Тон открытия митрального клапана или тон открытия митрального клапана (MÖT) в качестве (третьего) тона перед диастолическим

Во время перкуссии обнаруживается истекшая сердечная талия.

Аппаратная диагностика

Другие диагностически применимые изменения включают, среди прочего:

• Грудь рентгеновских лучей: На рентген грудной клетки показывает огрубление левого сердца талии, которое вызвано выпячивание левого предсердия и ушко левого предсердия . На боковом снимке после Ösophagusbreischluck видно сужение пищевода через левое предсердие. Базальные линии Керли B и сужение загрудинного пространства могут рассматриваться как признаки легочной гипертензии .
• ЭКГ: ЭКГ часто показывает чрезмерную или бимодальное P волны ( р митральный ) как выражение предсердной дилатации. Также могут присутствовать фибрилляция предсердий или трепетание предсердий . Признаки напряжения правых отделов сердца проявляются в виде крутого или правого типа оси сердца только на запущенной стадии.
• Эхокардиографии В эхокардиографии и эходопплеркардиография позволяет как определение области открытия клапана, и вычисление градиента давления. Кроме того, можно предотвратить любую сопутствующую митральную регургитацию .
• Катетерное исследование правых отделов сердца: при катетеризации правых отделов сердца и дополнительной эргометрической нагрузке легочное давление превышает нормальный уровень.
• Левые отделы сердца катетер обследование: левые отделы сердце катетера обследования позволяет прямое определение градиента давления и площадь отверстия клапана. Для этого можно определить давление в левом желудочке, а также давление клина (с помощью легочного катетера ).

Классификация степени тяжести

Митральный стеноз можно разделить на три степени тяжести после определения площади открытия клапана (KÖF).

• Мягкая: KÖF более 1,5 см².
• Умеренный: KÖF от 1,0 до 1,5 см²
• Тяжелые: KÖF менее 1,0 см²

Также существует возможность более сложной классификации:

терапия

Варианты лечения включают консервативный контроль осложнений и хирургическую (альтернативно катетерную) коррекцию стеноза.

В случае митрального стеноза легкой степени консервативная терапия может проводиться в виде физического отдыха и приема диуретиков (водных средств). Если имеется легочная гипертензия, может быть полезна терапия сосудорасширяющими средствами (вазодилатирующими веществами, например нитратами ).

Если есть рецидивирующий фибрилляция предсердий с риском сердечной эмболии , антикоагулянты с Marcumar должны быть выполнены. Если фибрилляция предсердий быстро передается в желудочки с риском отека легких, для контроля частоты можно использовать гликозиды наперстянки и бета-блокаторы или верапамил .

Ингибиторы АПФ противопоказаны.

До кровавых вмешательств и в случае лихорадочных инфекций, антибиотики следует принимать постоянно для профилактики от эндокардита .

Во время операции и анестезии у пациентов с митральным стенозом частота сердечных сокращений должна быть низкой (от 60 до 80 ударов в минуту), а преднагрузка левого желудочка должна быть высокой.

В случае тяжелых симптомов и тяжелого митрального стеноза всегда рекомендуется хирургическое или интервенционное лечение. Вмешательство не следует откладывать слишком долго, поскольку в противном случае прогноз митрального стеноза ухудшится даже после хирургического лечения.

Доступны следующие хирургические / интервенционные процедуры:

• Вальвулопластика митрального клапана (расширение баллонным катетером )
• Комиссуротомия митрального клапана (как закрытая или открытая комиссуротомия)
• Реконструкция митрального клапана
• Замена митрального клапана ( биологический или механический клапан )

Обычное ручное растяжение (обычно мизинец подходящего размера) с «цифровым» доступом через ушную раковину практически больше не проводилось в прошлом, еще в 1925 году британским хирургом Генри Суттаром .

прогноз

В целом прогноз сужения митрального клапана лучше, чем при других пороках сердечного клапана. Однако на тяжелых стадиях продолжительность жизни пациентов без лечения значительно сокращается. На стадии III по NYHA около 60% пациентов остаются живы после пяти лет отсутствия лечения. На высшей стадии NYHA IV по-прежнему около 15%. Ведущими причинами смерти являются недостаточность правых отделов сердца, отек легких в результате повышения давления в левом предсердии и эмболия . Пятилетняя выживаемость может быть увеличена до 80% при адекватном хирургическом лечении. Однако операция также сопряжена с риском смерти во время нее. В зависимости от метода и исследования она составляет от одного до пяти процентов. Комиссуротомия менее рискованна, чем замена клапана.

литература

• Герд Херольд ao: Внутренняя медицина - презентация, ориентированная на лекцию. 2005 г.
• Рейнхард Ларсен: Анестезия и интенсивная медицина в кардиохирургии, торакальной и сосудистой хирургии. (1-е издание 1986 г.) 5-е издание. Springer, Берлин / Гейдельберг / Нью-Йорк и др., 1999, ISBN 3-540-65024-5 , стр. 223-235.
• Клаус Холлдак, Клаус Гал: Аускультация и перкуссия. Осмотр и пальпация. Тиме, Штутгарт, 1955 г .; 10-е, переработанное издание там же 1986 г., ISBN 3-13-352410-0 , стр. 148–157, 171 и 178 и 196 ф.

Индивидуальные доказательства

1. ↑ Рейнхард Ларсен (1999), стр. 224 ф.
2. ↑ Целевая группа Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям; Общество сердечно-сосудистых анестезиологов; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств; Общество торакальных хирургов, Р. О. Боноу, Б. А. Карабелло, К. Кану, А. К. де Леон-младший, Д. П. Факсон, доктор медицины Фрид, В. Х. Гааш, Б. В. Литл, Р. А. Нишимура, П. Т. О'Гара, Р. А. О'Рурк, С. М. Отто, П. М. Шах , Дж. С. Шеньюис, С. К. Смит-младший, А. К. Джейкобс, С. Д. Адамс, Дж. Л. Андерсон, Е. М. Антман, Д. П. Факсон, В. Фустер, Дж. Л. Гальперин, Л. Ф. Хирацка, С. А. Хант, Б. В. Литл, Р. Нишимура, Р. Л. Пейдж, Б. Ригель: Рекомендации ACC / AHA 2006 г. по ведению пациентов с пороками клапанов сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (комитет по составлению документов по пересмотру Рекомендаций 1998 г. по ведению пациентов с пороками клапанов сердца) : разработан в сотрудничестве с Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов: одобрен Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Обществом торакальных хирургов. В кн . : Тираж. 114 (5), 1 августа 2006 г., стр. E84 - e231. PMID 16880336
3. ↑ Таблица изменена из SH Rahimtoola, A. Durairaj, A. Mehra, I. Nuno: Текущая оценка и ведение пациентов с митральным стенозом. В кн . : Тираж. 106 (10), 3 сентября 2002 г., стр. 1183-1188. PMID 12208789
4. ↑ Рейнхард Ларсен (1999), стр. 232-235.
5. ↑ Эрнст Керн : Видение - Мышление - Действия хирурга в 20 веке. ecomed, Ландсберг ам Лех 2000, ISBN 3-609-20149-5 , стр.285 .
6. ↑ Герберт Ренц-Польстер , Штеффен Краутциг: Учебник по основам внутренней медицины. Мюнхен / Йена, 2008 г., стр. 166–169.