Митральная регургитация

Классификация по МКБ-10
I34.0 Регургитация митрального клапана (неревматическая)
I05.1 Ревматическая митральная регургитация
Q23.3 Врожденная митральная регургитация
МКБ-10 онлайн (версия ВОЗ 2019 г.)
Митральная регургитация (схематическое изображение)
Во время систолы кровь течет «назад» (стрелка) через митральный клапан из левого желудочка в левое предсердие.
1 Митральный клапан
2 Левый желудочек
3 Левое предсердие
4 Аорта

Митральная регургитация (также митральная регургитация , сокр .: ИМ; не путать с ИМ = инфаркт миокарда ) является медицинским заболеванием у людей и, по крайней мере, у некоторых видов более распространенных пороков сердечного клапана . Это неспособность закрытия или «утечка» из митрального клапана в сердце , которое во время фазы выброса ( систолы ) приводит к обратному потоку крови из левого желудочка в левое предсердие (см структуры сердца ).

Легкие формы митральной регургитации довольно часто выявляются при ультразвуковом сканировании сердца ( эхокардиографии ) и обычно безвредны. Тяжелые формы требуют точного уточнения, так как хирургическое лечение имеет смысл при определенных условиях .

В прошлом митральная регургитация была в основном результатом ревматической лихорадки , но это стало редкостью за пределами развивающихся стран в результате более последовательного лечения бактериальных инфекций . Сегодня в промышленно развитых странах основными причинами являются ишемическая болезнь сердца , кардиомиопатии и синдром пролапса митрального клапана . Митральная регургитация также возникает как единичный врожденный порок сердца или чаще возникает в сочетании с другими врожденными пороками сердца или в результате других врожденных заболеваний соединительной ткани .

Острая тяжелая митральная регургитация как осложнение инфаркта миокарда или воспаления сердечного клапана - редкая, но обычно драматическая клиническая картина, требующая интенсивного лечения и часто поддающаяся лечению только с помощью экстренной хирургии клапана.

Эпидемиология

Видео с субтитрами

Хотя это один из наиболее часто диагностируемых пороков клапанов у людей, частоту митральной регургитации можно только оценить. Существует лишь несколько хорошо обоснованных статистических данных, основанных на более крупных исследованиях здоровых людей. Тем не менее, следующая информация позволяет ожидать оценку порядка величины:

  • 8,6% турецких детей со здоровым сердцем в возрасте 0–18 лет показали митральную регургитацию при эхокардиографии.
  • Митральная регургитация - наиболее частое повреждение сердца среди ревматических заболеваний сердца в детском и подростковом возрасте в развивающихся странах.
  • Проспективное исследование , проведенное в Великобритании обнаружили распространенность 1,82% у детей и подростков в возрасте 3-18 лет . Ни один из заболевших детей не был моложе 7 лет. Другие исследования (США) показали, что частота встречаемости у детей и подростков в возрасте 0-14 лет со здоровым сердцем составляет 2,4%.
  • Почти у пятой части из 3 589 человек, изученных во Фрамингемском исследовании, была митральная регургитация. Разницы между полами не было: у 19% мужчин и 19,1% женщин на эхокардиографии была выявлена ​​хотя бы одна легкая клапанная недостаточность.
  • Различные исследования показали митральную регургитацию у 11–59% всех пациентов, перенесших сердечный приступ .
  • Митральная регургитация была обнаружена у 89% пациентов старше 70 лет с сердечной недостаточностью ( фракция выброса <40%), которая достигла значительного уровня у 20% (степень тяжести III или IV).
  • Митральная регургитация является вторым по распространенности дефектом сердечного клапана в Германии, что составляет 31% всех операций на клапанах сердца.
  • Японское исследование с участием 211 здоровых добровольцев в возрасте 6–49 лет показало распространенность митральной регургитации 38–45% в каждой исследуемой возрастной группе, без различия степени тяжести, физиологической и патологической.

Патофизиология

Легкая митральная регургитация
Цветное облако символизирует возвратный ток крови
1 левый желудочек - 2 левого предсердия

Митральный клапан работает как клапан между левым предсердием и левым желудочком сердца. Он открывается в фазе наполнения желудочка ( диастола ) и, таким образом, позволяет крови поступать из предсердия. В начале фазы выброса ( систолы ) резкое повышение давления в желудочке закрывает клапан и, таким образом, «герметизирует» предсердие. Таким образом, существует только давление около 8 мм ртутного столба (11 мбар ) в предсердии  , в то время как в то же самое время систолическое давление около 120 мм ртутного столба (160 мбар) в желудочке дисков кровь на своем обычном маршруте в основной артерия ( аорта ).

В случае легкой митральной регургитации эти физиологические процессы изменяются незначительно. Ни размер утечки ( отверстие для регургитации ), ни количество возвращающейся крови (объем регургитации, объем маятника, объем рефлюкса) не достигают значительных пропорций, поэтому давление в левом предсердии и в легочных венах остается таким же нормальным, как при откачивании. емкость сердца.

Тяжелая митральная регургитация
Цветное облако символизирует возвратный ток крови
1 левый желудочек - 2 левое предсердие - 3 легочные вены

С другой стороны, при тяжелой митральной регургитации отверстие для регургитации составляет более 40 мм², а объем регургитации - более 60  мл , что может привести к серьезным, а иногда и опасным для жизни изменениям, особенно при низкой частоте сердечных сокращений, пониженной сократительной способности и высокое периферическое и легочное сосудистое сопротивление.

В острой стадии, когда левый желудочек и левое предсердие имеют нормальный размер, наблюдается значительное повышение давления в предсердиях и, следовательно, также и в легочных венах. Это может быть до 100 мм рт. Ст. (130 мбар), что приводит к немедленному отеку легких, если легочные сосуды в норме . Кроме того, преобладающий возвратный ток крови может привести к недостаточной способности выброса в аорту и, следовательно, к плохому притоку крови ко всем органам.

Если острая стадия прошла или митральная регургитация развивается в течение более длительного периода времени, в сердце и легочных сосудах хронически происходит ряд адаптационных процессов ( механизмов компенсации ). Прежде всего, постоянное давление и объемная нагрузка на предсердие приводит к его расширению ( дилатации, dilatio cordis ), в результате чего объем предсердия часто может увеличиваться в три-четыре раза в течение месяцев и лет. Это расширение также снижает с течением времени эффект увеличения давления объема регургитации в малом круге кровообращения . Кроме того, объемная нагрузка также вызывает увеличение левого желудочка, который теперь должен способствовать увеличению объема регургитации в дополнение к количеству крови, фактически необходимому для каждого удара сердца. С одной стороны, эта дилатация может также увеличить ударный объем с помощью механизма Фрэнка Старлинга , но с другой стороны, она ведет к порочному кругу, если с расширением желудочка также нарушается геометрия митрального клапана и его таким образом увеличивается недостаточность.

Классификация и номенклатура

Классификация недостаточности митрального клапана не проводится единообразно из-за постоянных новых соображений и открытий, поэтому полученная на ее основе номенклатура может вводить в заблуждение в отдельных случаях. В последнее десятилетие приобрело значение различие между функциональной и органической митральной регургитацией. Регургитация митрального клапана называется органической (или клапанной ), если в качестве причины были определены изменения в самом клапане. Функциональная (или вторичная ) митральная регургитация, с другой стороны, возникает в результате изменений в окружающих структурах, в основном в левом желудочке. Створки клапана и корды, то есть удерживающая резьба створок, полностью нормальны. Из-за расширения левого желудочка как части сердечной недостаточности створки клапана больше не могут полностью закрыться, и кровь течет по систоле из левого желудочка обратно в левое предсердие. Это дополнительно снижает фракцию выброса левого желудочка (и, следовательно, сердечный выброс) и ухудшает прогноз сердечной недостаточности.

Небольшую утечку в митральном клапане, не имеющую значения для заболевания, можно обнаружить с помощью чувствительных методов обследования почти у 90% всех взрослых со здоровым сердцем. Это часто называют физиологической митральной регургитацией или минимальной митральной регургитацией . В детстве и подростковом возрасте различие проводится по времени срыгивания (обратного потока): истинная митральная регургитация рассматривается как обратный поток после закрытия клапана, а обратный поток во время закрытия клапана как физиологический. Проблема с этой классификацией заключается в том, что обратный поток во время закрытия клапана митрального клапана также может иметь значение болезни.

«Настоящую» митральную недостаточность обычно делят на степени тяжести, при этом в настоящее время в основном различают три (легкая, умеренная и тяжелая), а иногда и четыре (степень от I до степени IV). Согласно Рейнхарду Ларсену, фракция регургитации (доля объема маятника в общем ударном объеме) менее 0,3 (30%) считается легкой, от 0,3 до 0,6 - средней и более 0,6 - тяжелой недостаточностью.

причины

Пролапс митрального клапана (TEE изображения)
Легенда
1 Диастола : обе створки митрального
клапана широко открыты 2 Ранняя систола: начало
закрытия клапана 3 Задняя створка выпадает в левое предсердие
4 Начало открытия клапана

Приобрели митральную регургитация (как в расщеплении переднего митрального клапана при торакальной травме , дегенеративный кальцинозе или воспалительного разрушении митрального кольца, в котором Sehnenfadenruptur различного происхождения и дисфункция папиллярных мышц), и ревматическая митральная регургитация (закрылки ущерба в результате от ревматизма ) в промышленно развитых странах в настоящее время редко, все еще широко распространены в развивающихся странах. Сегодня на переднем плане

  • postinfarzielle недостаточность митрального после инфаркта миокарда ,
  • ишемическая митральная регургитация вследствие нарушения кровоснабжения сердечной мышцы,
  • относительная митральная регургитация в результате расширения левого желудочка и
  • Митральная регургитация в Prolapssyndrom в связи с главным врожденным пролапсом митрального клапана .

Кроме того, бактериальный и небактериальный эндокардит (например, из-за висцеральной красной волчанки ) может привести к разрушению или рубцеванию сморщивания ткани клапана и, таким образом, к митральной регургитации. Другой особый случай - возникновение в результате систолического отсасывания (перегородки) створки митрального клапана около сердечной перегородки из-за особой формы кардиомиопатии ( HOCM ).

Врожденная митральная регургитация либо изолирована в результате расщепления передней ( передней ) митральной створки, либо в результате порока развития ( дисплазии ) митральных створок, или, чаще, как так называемый «комплекс витамина» в связи с другими пороками сердца, такими как Наблюдались транспозиция магистральных сосудов , исправленная транспозиция , двойной выход правого желудочка , дефект межпредсердной перегородки или дефект межжелудочковой перегородки . Дополнительные сухожильные нити ( Chordae teninae ) могут смещать створки митрального клапана в сторону желудочка и вызывать митральную регургитацию.

Митральной регургитации также происходит в результате врожденных заболеваний соединительной ткани , таких как синдром Марфана и Элерса-Данло . Врожденные нарушения обмена веществ ( болезнь Гурлера , мукополисахаридоз I ) также могут приводить к митральной регургитации. Другой синдром с врожденной митральной регургитацией - синдром Форни-Робинсона-Паско .

Особая форма митральной регургитации по причине вызывается кардиотоксическими препаратами. Основное повреждение сердца является кардиомиопатией , например , с помощью химиотерапии в раке с использованием антрациклинов , такими как доксорубицин или Даунорубицин . При эхокардиографии митральную регургитацию часто можно диагностировать как первый признак повреждения миокарда: у 11,6% детей и подростков, получавших антрациклины, развивается митральная регургитация (1,8% без лечения) без клинических симптомов. На момент обследования у всех испытуемых была нормальная функция левого желудочка; однако в ходе заболевания у 4 из 34 пациентов наблюдалась явная левожелудочковая недостаточность (через 5–27 месяцев после постановки диагноза митральной регургитации). Также облучение средостения , например, как часть терапии болезни Ходжкина, может привести к митральной регургитации.

Macrothrombocytopenia с митральной регургитацией клапана является синдромной формой .

Клиническая картина

Симптомы и клинические признаки

Более легкие формы не замечаются заинтересованным лицом. Типичными симптомами тяжелой митральной регургитации являются легкое истощение («перегиб») и одышка ( одышка ). Сердечные аритмии, которые чаще встречаются при митральной регургитации, могут проявляться в виде сердцебиения или сердцебиения .

Самым важным и новаторским открытием во время физического обследования является высокочастотный полосообразный «проливной» систолический (декрещендо) звук, который слышен сразу после первого тона сердца , который обычно затухает в зависимости от степени недостаточности клапана. и который обычно наиболее громко слышен над верхушкой сердца и передается в левую подмышечную впадину . Второй тон сердца слева от грудины часто бывает громче. Также можно услышать третий звук сердца. В случае перкуссии сердечное сокращение увеличивалось влево. Кроме того, расширение левого желудочка может иногда проявляться при сдвиге влево наружу и широко распространяться, при этом при пальпации пальпируется верхушка сердца , легочные хрипы и застой в легких при скоплении яремной вены и отек при вторичной правожелудочковой недостаточности.

У детей и подростков симптомы митральной регургитации не отличаются от симптомов во взрослом возрасте. Чем младше ребенок, тем тяжелее и быстрее проявляются симптомы митральной регургитации. У маленьких детей и новорожденных следует подчеркивать симптомы задержки развития или застоя в росте : несмотря на достаточное потребление пищи, дети со значительной митральной регургитацией не набирают вес, и ожидаемого увеличения роста не происходит. Кроме того, частые инфекции нижних дыхательных путей (особенно левосторонняя пневмония или обструктивный бронхит ) являются возможным признаком митральной регургитации, поскольку левый главный бронх сужен из-за увеличенного левого предсердия и, таким образом, вентиляция левого легкого снижается. В противном случае тяжесть митральной регургитации также коррелирует с тяжестью симптомов у детей.

Технические данные

В дополнение к физическому обследованию сегодня обычно требуется только ультразвуковое исследование сердца ( эхокардиография ) ( заменяющее предыдущую фонокардиографию ), в сомнительных случаях также в форме чреспищеводной эхокардиографии («Schluckecho», сокр. TEE). Дальнейшие процедуры обследования необходимы только в особых случаях или перед плановой операцией, чтобы исключить сопутствующие заболевания. Диагноз митральной регургитации у детей не отличается от такового у взрослых. TEE очень трудно выполнять у детей ясельного возраста, младенцев и новорожденных.

Эхо митральной регургитации 4chamber.jpg Эхо митральной регургитации 4chamber description.png
Тяжелый ИМ Легенда
1 Левое предсердие (ЛП) - 2 MI-Jet
LV Левый желудочек - ПЖ Правый желудочек - ПП Правое предсердие

Эхокардиография

Эхокардиография незаменима как стандартная процедура: она позволяет подтвердить диагноз, определить серьезность и вероятную причину, а также оценить течение. В результате улучшенного качества отображения ультразвуковых изображений в настоящее время ЧЭЭ требуется менее чем у пяти процентов пациентов.

Цвет Доплера эхокардиографию (см.) Показывает существующую митрального регургитации в качестве цветного облака ( в основном , показанную в голубое ) в левом предсердии, который упоминается как струи недостаточности или регургитации струи . Ширина и размер этого цветового облака уже позволяют приблизительно оценить серьезность недостаточности. Кроме того, основной механизм (расширение кольца, неполное закрытие клапана, эндокардит, пролапс , створка цепа , «неясно») и локализация любых изменений клапана обычно могут быть задокументированы во время эхокардиографии .

Размер и насосную функцию левого желудочка также можно надежно определить с помощью эхокардиографии. Эти важные параметры функции сердца важны для оценки тяжелой митральной регургитации, поскольку они предоставляют информацию об оптимальном времени для операции клапана.

  свет умеренный тяжелый
Размер атриума ≤ 4,0 см > 4,0 см > 4,0 см
Реактивный самолет <4,0 см² 4,0-8,0 см² > 8,0 см²
Площадь форсунки / размер атриума <0,2 0,2-0,4 > 0,4
Длина струи / длина предсердия <  1 / 3 1 / 3 - 2 / 3 >  2 / 3
ширина проксимальной струи <0,3 см 0,3-0,69 см ≥ 0,7 см
Объем срыгивания <30 мл 30-59 мл ≥ 60 мл
Открытие срыгивания <0,2 см² 0,2-0,39 см² ≥ 0,4 см²
Эхокардиографическая оценка тяжести

Определение степени митральной регургитации с помощью эхокардиографии стало значительно более надежным за последние 20 лет. Как правило, сегодня измеряются различные параметры, которые изначально вызывали споры. Затем степень тяжести оценивается в кратком обзоре определенных значений. В случае органических недостаточностей, особенно пролапса митрального клапана, степень проксимальной конвергенции регулярно переоценивается.

Цветное доплеровское изображение регургитации митрального клапана

Эхокардиография также является предпочтительным диагностическим инструментом для детей. В отличие от взрослого возраста, классификация степени тяжести, основанная на параметрах, определенных эхокардиографией, не имеет сравнительной валидации .

Прочие процедуры

Другие методы обследования необходимы только для выявления каких-либо осложнений или немедленной подготовки к операции. ЭКГ и, при необходимости, долгосрочная ЭКГ могут быть полезны для диагностики сопутствующих сердечных аритмий и рентгеновского снимка органов грудной клетки на вопрос о возможном застое в легких.

С сердечной катетерной экспертизой , митральная регургитация также диагностируется и количественно, но обследование необходимо только у пожилых пациентов до планируемой операции клапана сердца, для того , чтобы выполнить в байпас в то же время , если есть сопровождающее заболевание коронарной артерии .

курс

Течение митральной регургитации чрезвычайно вариабельно и редко предсказуемо. Даже тяжелая митральная регургитация может оставаться полностью «стабильной» (неизменной) в течение многих лет, и это даже правило при незначительной недостаточности. Регулярные осмотры, например, раз в год, могут предоставить информацию об индивидуальном прогрессе. Особое внимание уделяется тяжести недостаточности, размеру и насосной функции левого желудочка, а также другим признакам надвигающейся перегрузки сердца, чтобы распознать надвигающееся ухудшение на ранней стадии. Эти «параметры прогрессирования» являются важными указателями для оптимального планирования терапии .

У детей, особенно маленьких детей и новорожденных, митральная регургитация протекает тяжелее и быстрее, чем у взрослых или подростков. В большинстве случаев застойная сердечная недостаточность заканчивается у маленьких детей в течение трех лет после того, как им диагностируют митральную регургитацию.

Профилактика и терапия

По сути, все пациенты с «настоящей» (а не только «физиологической») митральной регургитацией имеют повышенный риск развития бактериального эндокардита . По этой причине медицинские общества десятилетиями рекомендовали последовательную профилактику эндокардита до всех вмешательств, таких как колоноскопия и удаление зубов , при которых бактерии могут попасть в кровоток. Хотя европейские и немецкие руководящие принципы предусматривают эту рекомендацию, она была ограничена Американской кардиологической ассоциацией (AHA) с апреля 2007 года для пациентов из группы высокого риска с искусственным сердечным клапаном или пациентов, перенесших эндокардит.

Кроме того, если митральная регургитация легкая, терапия не требуется. Однако следует поддерживать нормальные значения артериального давления, поскольку высокое артериальное давление увеличивает разницу давлений между левым желудочком и левым предсердием и, следовательно, объем регургитации и давление на предсердие.

В детстве показаны регулярные осмотры с помощью эхокардиографии с интервалом от 6 до 12 месяцев.

Лечебная терапия

При тяжелой митральной регургитации с признаками сердечной недостаточности терапия основана на принципах терапии сердечной недостаточности, в соответствии с которыми улучшение сократительной способности (через дигиталис ), уменьшение преднагрузки (посредством диуретиков и нитратов) и уменьшение постнагрузки или на первый план выходит периферическое сосудистое сопротивление (через сосудорасширяющие средства, такие как ингибиторы АПФ, празозин и нитропруссид). Если долгосрочный лекарственная терапия с ингибиторами АПФ повышает на прогноз даже у больных бессимптомных без сердечной недостаточности остается спорным. Если одновременно присутствуют сердечные аритмии, такие как фибрилляция предсердий , может потребоваться применение антиаритмических средств .

В случае определенных показаний, таких как неклапанная фибрилляция предсердий (в зависимости от баллов CHA2DS2-VASc и HAS-BLED), используются антикоагулянты (такие как фенпрокумон или варфарин ) для предотвращения образования тромба в (увеличенном) левое предсердие и особенно здесь ушка левого предсердия. Новые пероральные антикоагулянты, такие как ривароксабан (Ксарелто), дабигатран (Прадакса), апиксабан (Eliquis) и эдоксабан (Lixiana), постепенно заменяют антагонисты витамина К, такие как фенпрокумон или варфарин, из-за более слабых кровотечений, связанных с профилактикой инсульта.

При острой тяжелой митральной регургитации лечение обычно проводится в отделении интенсивной терапии . В этом случае цель медикаментозной терапии - уменьшить объем срыгивания, чтобы, с одной стороны, увеличить прямой поток, а с другой - уменьшить застой в легких. У пациентов с нормальным артериальным давлением эта цель может быть достигнута с помощью нитропруссида натрия ; в случае низкого артериального давления полезно дополнительное введение катехоламинов, таких как добутамин . Этим пациентам часто также помогает использование внутриаортального баллонного насоса , который может помочь стабилизировать подготовительный этап к необходимой операции на клапане.

У детей легкие формы митральной регургитации также лечатся медикаментами. Начало медикаментозной терапии зависит от самой степени тяжести и курса эхокардиографического контроля. Основная терапевтическая цель - уменьшить постнагрузку. Как и у взрослых, в основном используются ингибиторы АПФ; Кроме того, используются мочегонные средства и препараты наперстянки ( дигоксин , дигитоксин ).

Оперативная терапия

Показания к операции на сердечном клапане должны быть проверены у всех пациентов с тяжелой митральной регургитацией . Либо

В принципе, реконструкция клапана предпочтительна, поскольку она приводит к меньшему нарушению функции сердца и не требует постоянного подавления свертывания крови ( антикоагуляции ), если синусовый ритм сохраняется . Однако это невозможно, особенно в случае сильно сморщенных, кальцинированных или даже разрушенных створок клапана, так что тогда возможна только замена клапана. Шансы на реконструкцию клапана можно достоверно оценить заранее с помощью эхокардиографии, в отдельных случаях необходимость в искусственном клапане становится очевидной только во время операции.

Минимально инвазивное клипирование митрального клапана с помощью катетера особенно подходит для пациентов, у которых значительно повышен риск хирургического вмешательства из-за возраста или вторичных заболеваний. Это чрескожная реконструкция митрального клапана, при которой слишком большой просвет делится на два маленьких. Это похоже на превращение 0 в 8 через зажим. Теперь у пациента на митральном клапане есть две маленькие области открытия клапана вместо одной большой. Ваша сумма меньше, чем KÖF до вмешательства. Для тяжелобольных пациентов можно разместить несколько зажимов рядом друг с другом. Интраоперационные измерения с помощью эхокардиографии гарантируют отсутствие стеноза, несмотря на уменьшенную площадь открытия клапана . Рефлюкс ( т. Е. Срыгивание ) становится меньше; на сердечный выброс увеличивается. Крупнейшее на сегодняшний день исследование клипирования митрального паруса ( COAPT ) показало значительно снижение риска смерти и улучшение качества жизни пациентов, перенесших клипирование .

Операция клапана имеет смысл, если симптомы, явно вызванные митральной регургитацией, не могут быть устранены с помощью лекарств, при условии, что насосная функция левого желудочка не сильно ограничена ( фракция выброса [EF]> 30%).

Бессимптомным пациентам (без симптомов) с тяжелой митральной регургитацией рекомендуется хирургическое вмешательство, если есть доказательства сердечной перегрузки. Это имеет место при ограниченной насосной функции (ФВ <60%) или значительном увеличении (конечный систолический диаметр [LVESD]> 45 мм или индекс LVESD> 26 мм / м²) левого желудочка, а также при признаках легочной гипертензии (систолическая легочная гипертензия). артериальное давление> 50 мм рт. ст. (67 мбар ) в покое или> 60 мм рт. ст. (80 мбар ) во время тренировки). В случае реконструируемого митрального клапана показание дается более широко, потому что ожидаемое улучшение от операции следует оценивать выше.

В сомнительных случаях гемодинамика стресса, то есть изменения значений давления и насосной функции сердца при физическом стрессе, может быть полезной для первоначальной оценки показаний к операции. Американское исследование 2013 года показывает, что раннее хирургическое лечение митрального клапана может снизить частоту сердечной недостаточности и продлить жизнь пострадавшим.

В послеоперационном периоде пациенты с реконструированным клапаном обычно считаются имеющими «здоровое сердце» через несколько недель. Если нет других заболеваний, их сопротивляемость существенно не ограничивается и специальной кардиотерапии не требуется. Пациентам с искусственным сердечным клапаном часто требуется длительное подавление свертывания крови ( антикоагуляция ) с помощью таких препаратов, как Marcumar ® . С их помощью сердечная функция иногда значительно ограничивается под нагрузкой, в зависимости от диаметра используемого протеза клапана. Однако при нормальной сердечной деятельности это отклонение настолько мало, что в повседневной жизни не ощущается никаких ограничений.

Особенности у детей

Поскольку митральная регургитация прогрессирует быстрее, детям часто требуется хирургическое лечение. По сравнению со взрослой жизнью у него особые проблемы. С одной стороны, использование протезов клапанов у детей до того, как они достигнут своего окончательного роста в период полового созревания, всегда связано с необходимостью проведения одной или нескольких повторных операций по адаптации размера протеза к размеру сердца. Это невозможно бесконечно. С другой стороны, обязательное применение антикоагулянтных препаратов при наличии протеза клапана в детском возрасте до полового созревания вызывает значительные трудности в отношении кровотечений. В частности, маленькие дети лишь в ограниченной степени соблюдают правила поведения, чтобы избежать кровотечений при длительном приеме антикоагулянтов. Поскольку при использовании протеза клапана в молодом возрасте антикоагулянтная терапия должна проводиться в течение длительного времени, показания к применению протеза клапана должны быть максимально осторожными. Тем не менее, у детей с митральной регургитацией, требующей хирургического вмешательства, во многих случаях можно ожидать замены сердечного клапана в долгосрочной перспективе. Краткосрочный и среднесрочный прогноз после хирургической замены клапана у детей хороший. Долгосрочный прогноз замены механического или биопротезного клапана является умеренным с соответствующими показателями заболеваемости и смертности из-за учащения сердечных аритмий, требующих лечения, и недостаточности левого желудочка .

Поэтому, когда это возможно, сначала пытаются реконструировать клапан без использования протеза ( аннулопластика , вальвулопластика ). В настоящее время нет надежных и неоспоримых критериев использования протеза клапана в детстве.

прогноз

Из-за индивидуального очень разного течения митральной регургитации прогноз пациентов также сильно различается. В настоящее время предполагается, что люди с легкой митральной регургитацией без каких-либо других сердечных заболеваний имеют нормальную продолжительность жизни.

Пациенты, которым назначено хирургическое вмешательство в соответствии с действующими рекомендациями, имели 8-летнюю выживаемость 89%. Цифры с 1980 по 1989 год показывают четкую зависимость прогноза от насосной функции левого желудочка до операции: 10-летняя выживаемость пациентов с нормальной функцией желудочков (EF ≥ 60%) составляла 72% и, таким образом, соответствовала коэффициент выживаемости сверстников без операции на сердце был значительно ниже - 32% для EF менее 50% и 53% для EF между 50 и 60%.

Внезапные смерти редки у пациентов с митральной регургитацией; они возникают у пациентов с разорванной нитью сухожилия с частотой 0,8%, но при одновременной фибрилляции предсердий с вероятностью 4,8% в год.

Регургитация митрального клапана у животных

Максимальная точка митрального клапана у собак в 5-м межреберье на границе хряща и кости.
Рентген собаки с митральной регургитацией. Пунктирная линия: треугольник митралиса. Стрелки: трахея смещена дорсально от сердца и сжата каудально.
Отображение компенсаторной гиперсокращаемости в M-режиме («пилообразный узор») у собаки с эндокардиозом митрального клапана.

У собак и кошек регургитация митрального клапана является одним из наиболее распространенных приобретенных заболеваний сердца; у собак органическая регургитация митрального клапана является наиболее часто диагностируемым заболеванием сердца из-за дегенеративного изменения основной структуры коллагена клапана (так называемого митрального клапана). клапанный эндокардиоз ) с долей почти 40 процентов. Кроме того, клиническая картина регулярно возникает как побочный эффект кардиомиопатии у собак и кошек и может быть триггером серьезных осложнений, таких как фибрилляция предсердий у собак и тромбоэмболия у кошек.

собаки

Особенно подвержены хроническим дегенеративным заболеваниям митрального клапана представители мелких пород собак. Часто поражаемые породы включают кавалер-кинг- чарльз- спаниелей , пуделей , чихуахуа , пекинесов , фокстерьеров и кокер-спаниелей . Распространенность заболевания в популяции собак составляет около 10% у животных в возрасте от пяти до восьми лет и увеличивается с возрастом, так что в возрасте 13 лет , от 30 до 35% животных страдают. Нет данных о частоте возникновения в качестве вторичной клинической картины кардиомиопатий, но недостаточность клапана часто определяется вызванным заболеванием расширением аппарата подвешивания клапана. В редких случаях митральный клапан инфицирован бактериями, что также приводит к недостаточности клапана.

Наиболее частыми признаками нарушения сердечной деятельности являются: снижение работоспособности, кашель, ночное беспокойство и одышка . При аускультации голосистолические шумы в сердце постоянной интенсивности в большинстве случаев можно услышать на разных уровнях громкости (от 1 до 6). Самый громкий шум ( точка максимума ) митрального клапана - в 5-м межреберье на уровне верхушки сердца. На рентгеновском снимке часто наблюдается увеличенное сердце. Левое предсердие в этом случае может в виде треугольника ( «Mitralisdreieck») по kaudo- спинные возникают. Часто заметный изгиб между дыхательным горлом и позвоночником мог уступить место параллельному течению, в некоторых случаях предсердие может даже сдавливать дыхательное горло и, в результате вызванного этим механического раздражения, усиливать симптомы кашля. В запущенных случаях присутствует отек легких . Электрокардиограммы часто не очень специфические, иногда есть признаки увеличенного предсердия (удлиненные Р-волна, в течение 0,04 секунд) или увеличенная основная камера (QRS комплекс дольше , чем 0,06 секунд). Кроме того, могут развиваться предсердные или желудочковые экстрасистолии , а в некоторых случаях наблюдается фибрилляция предсердий . Этот симптом часто встречается у собак с функциональной митральной регургитацией из-за дилатационной кардиомиопатии. С помощью эхокардиографии регургитацию митрального клапана можно легко определить с помощью допплеровского исследования. Кроме того, возникают следующие эффекты: увеличенная основная камера из-за перегрузки объемом, часто гиперсокращение из-за механизмов компенсации, значительно увеличенное предсердие.
В зависимости от тяжести заболевания различают разные формы. Помимо собак с симптомами или без них в течение многих лет, болезнь может ухудшаться в течение нескольких месяцев. Для этого используется классификация NYHA или классификация ISACHC . Медикаментозная терапия обычно начинается только при появлении первых клинических симптомов (см. Выше).

Если митральный клапан серьезно болен, кровь может течь обратно под высоким давлением и перегрузить стенку предсердия в точке, где струя попадает в нее, до такой степени, что она разрывается . Кроме того, клиническая картина может резко усугубляться тем, что во время сердечного сокращения разрываются сухожильные нити , фиксирующие клапан , вследствие чего происходит его пролапс.

В настоящее время распространенная терапия регургитации митрального клапана основана на применении пимобендана , ингибиторов АПФ и обезвоживающих препаратов , в зависимости от тяжести заболевания . В отличие от людей, хирургическое лечение дегенеративных заболеваний клапанов еще не получило широкого распространения, потому что, помимо высоких финансовых и технических затрат, у животных, леченных таким образом, наблюдалась высокая хирургическая смертность.

Другие виды животных

У кошек митральная регургитация наблюдается реже, чем у собак. Здесь они чаще всего связаны с такими заболеваниями сердечной мышцы, как функциональная клапанная недостаточность. Как относительно частый частный случай, утечка возникает в результате функционального стеноза аорты из-за утолщения сердечной мышцы в области оттока левого желудочка. В редких случаях у кошек также развивается органическое поражение митрального клапана в результате эндокардиального фиброза .

Лошади - еще один вид животных, у которых регулярно возникает регургитация митрального клапана. Подсчитано, что у 45% всех лошадей с систолическим шумом в сердце наблюдается регургитация митрального клапана, причиной которой часто оказывается эндокардиоз . Считается, что от 3 до 4% всех лошадей страдают заболеваниями митрального клапана.

У кроликов также описано возникновение болезни.

литература

  • Б.Г. Байлен: Врожденная митральная недостаточность. В: HD Allen, HP Gutgesell, EB Clark (Eds.): Болезнь сердца Мосса и Адамса у младенцев, детей и подростков, включая плод и молодых взрослых. 6-е издание. Ноябрь 2000 г. Lippincott Williams & Wilkins Publishers, ISBN 0-683-30742-8 .
  • Р. О. Боноу, Э. Браунвальд: митральная регургитация . В: DP Zipes et al. (Ред.): Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 7-е издание. WB Saunders Company, Филадельфия 2004, ISBN 1-4160-0014-3 .
  • RO Bonow et al.: Руководство ACC / AHA по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца. В: J Am Coll Cardiol . 2006 48, стр. E1 - e148. Руководства профессиональных обществ США онлайн (на английском языке) .
  • Ф. А. Флачкампф, В. Г. Даниэль: митральная регургитация. В: Интернист. Том 47, 2006, стр. 275-286.
  • Рейнхард Ларсен: Анестезия и интенсивная медицина в кардиохирургии, торакальной и сосудистой хирургии. (1-е издание 1986 г.) 5-е издание. Шпрингер, Берлин / Гейдельберг / Нью-Йорк и другие 1999, ISBN 3-540-65024-5 , стр. 235-245.
  • Клаус Холлдак, Клаус Гал: Аускультация и перкуссия. Осмотр и пальпация. Тиме, Штутгарт, 1955 г .; 10-е, переработанное издание там же 1986 г., ISBN 3-13-352410-0 , стр. 157-163, 170-172 и 178 f.
  • WN Nelson, CG Couto и др.: Внутренняя медицина мелких животных. 1-е издание. Urban & Fischer, Мюнхен / Йена, 2006 г., ISBN 3-437-57040-4 .
  • SH Rahimtoola, M. Enriquez-Sarano, HV Schaff, RL Frye: Заболевание митрального клапана. В: В. Фустер, Р. В. Александр, Р. А. О'Рурк (ред.): Сердце Херста. 10-е издание. McGraw-Hill Professional, Нью-Йорк 2000, ISBN 0-07-135694-0 .
  • J. Seeburger и др.: Чрескожная и хирургическая терапия регургитации митрального клапана . В: Dtsch Arztebl Int . Нет. 108 (48) , 2011, стр. 816-821 ( обзорная статья ).

веб ссылки

Индивидуальные доказательства

  1. ↑ C. Ayabakan et al.: Допплерэхокардиографическая оценка клапанной регургитации у здоровых детей. В: Turk J Pediatr. (2003); 45. С. 102-107. PMID 12921295 .
  2. ↑ KC Bahadur et al.: Распространенность ревматических и врожденных пороков сердца у школьников в долине Катманду в Непале. В: Indian Heart J. 2003 ноябрь-декабрь; 55 (6), стр. 615-618. PMID 14989511
  3. ↑ JD Thomson et al.: Левосторонняя клапанная регургитация у здоровых детей и подростков. В: Сердце . 2000 февраль; 83 (2), стр 185-187. PMID 10648494 .
  4. ^ A. Brand et al.: Распространенность клапанной регургитации у детей со структурно нормальным сердцем: цветное допплеровское эхокардиографическое исследование. В: Am J сердца . 1992 Янв; 123 (1), стр 177-180. PMID 1729823
  5. ↑ JP Singh et al.: Распространенность и клинические детерминанты митральной, трикуспидальной и аортальной регургитации (Framingham Heart Study). В: Am J Cardiol. (1999); 83, стр. 897-902. PMID 10190406 .
  6. ↑ F. Bursi et al.: Митральная регургитация после инфаркта миокарда: обзор. В: Am J Med. (2006); 119, с. 103-112. PMID 16443408
  7. ^ G. Cioffi et al.: Функциональная митральная регургитация предсказывает годовую смертность у пожилых пациентов с систолической хронической сердечной недостаточностью. В: Европейский журнал сердечной недостаточности (2005); 7. С. 1112-1117. PMID 15919238 .
  8. ↑ К. Йошида и др.: Цветная доплеровская оценка клапанной регургитации у здоровых людей. В кн . : Тираж . 1988 Октябрь; 78 (4), стр. 840-847. PMID 3262454 .
  9. ↑ Рейнхард Ларсен (1999), стр. 243 ( Гемодинамические цели при митральной регургитации ).
  10. ↑ Т. Бак, Р. Эрбель: Достижения в диагностике и терапии недостаточности митрального клапана. В: сердце. (2006) Архивная ссылка ( Памятка от 27 сентября 2007 г. в Интернет-архиве )
  11. ^ Георг Голиаш, Филипп Э. Бартко, Ноэми Паво, Стефани Нойхольд, Рафаэль Вурм: уточнение прогностического воздействия функциональной митральной регургитации при хронической сердечной недостаточности . В: European Heart Journal . Лента 39 , нет. 1 , 1 января 2018 г., ISSN  1522-9645 , стр. 39-46 , DOI : 10,1093 / eurheartj / ehx402 , PMID 29020337 .
  12. ↑ Андреа Росси, Фрэнк Л. Дини, Помпилио Фаджиано, Эустахио Агрикола, Мариантоньетта Чикойра: Независимое прогностическое значение функциональной митральной регургитации у пациентов с сердечной недостаточностью. Количественный анализ 1256 пациентов с ишемической и неишемической дилатационной кардиомиопатией . В: Сердце (Британское кардиологическое общество) . Лента 97 , нет. 20 октября 2011 г., ISSN  1468-201X , стр. 1675-1680 , DOI : 10.1136 / hrt.2011.225789 , PMID 21807656 .
  13. ↑ Рейнхард Ларсен: Анестезия и интенсивная медицина в кардиохирургии, торакальной и сосудистой хирургии. (1-е издание 1986 г.) 5-е издание. Шпрингер, Берлин / Гейдельберг / Нью-Йорк и другие 1999, ISBN 3-540-65024-5 , стр. 235-245 ( митральная регургитация ); здесь: с. 236.
  14. ↑ а б Г. Д. Уэбб и др.: Врожденный порок сердца. В: DP Zipes et al. (Ред.): Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины. 7-е издание. WB Saunders Company, Филадельфия 2004, ISBN 1-4160-0014-3 .
  15. ^ CD van Karnebeek и др.: Естественная история сердечно-сосудистых проявлений при синдроме Марфана. В: Arch Dis Child . 2001 февраль; 84 (2), стр. 129-137. PMID 11159287 .
  16. ↑ CF Wippermann et al.: Митральная и аортальная регургитация у 84 пациентов с мукополисахаридозами. В: Eur J Pediatr. 1995 Февраль; 154 (2), стр 98-101. PMID 7720756 .
  17. ↑ Дж. Аллен и др.: Митральная регургитация после лечения антрациклином при детских злокачественных новообразованиях. В: Сердце. 2001 апр; 85 (4), стр 430-432. PMID 11250971 .
  18. ↑ MB Lund et al.: Повышенный риск регургитации сердечного клапана после облучения средостения при болезни Ходжкина: эхокардиографическое исследование. В: Сердце. 1996 июнь; 75 (6), стр. 591-595. PMID 8697163 .
  19. ↑ JL Monin et al.: Функциональная оценка митральной регургитации с помощью трансторакальной эхокардиографии с использованием стандартизированных плоскостей визуализации, диагностической точности и результатов. В: J Am Coll Cardiol. (2005); 46, с. 302-309. PMID 16022959 .
  20. ^ W. Voelker: Набор структурированных данных для документирования результатов эхокардиографии - версия 2004 г. В: Zeitschrift für Kardiologie (2004); 93, стр. 997. DOI: 10.1007 / s00392-004-0151-8 .
  21. ↑ T. Buck et al.: Текущие рекомендации по эхокардиографической оценке тяжести регургитации митрального клапана. В: сердце. (2006); 31, с. 30-37.
  22. ^ Г. Гроссманн и др.: Значение метода проксимальной конвергенции потока для количественной оценки объема регургитации при митральной регургитации. В: Z Kardiol. (2004); 93, стр. 944-953. DOI: 10.1007 / s00392-004-0151-8 .
  23. ^ W. Wilson et al.: Профилактика инфекционного эндокардита. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации. Рекомендации Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии, а также междисциплинарной рабочей группы по исследованию качества лечения и результатов . В кн . : Тираж. (2007) онлайн ( сувенир в оригинале от 2 марта 2008 года в Internet Archive ) Info: архив ссылка была вставлена автоматически и еще не была проверена. Пожалуйста, проверьте исходную и архивную ссылку в соответствии с инструкциями, а затем удалите это уведомление. . PMID 17446442 @ 1@ 2Шаблон: Webachiv / IABot / circ.ahajournals.org
  24. ↑ Рейнхард Ларсен (1999), с. 240 ф.
  25. ↑ Abbott Medical GmbH: Чрескожная реконструкция митрального клапана.
  26. ↑ Клип-терапия при митральной регургитации: не только живут дольше, но и живут лучше , на kardiologie.org
  27. ↑ Ракеш М. Сури: Связь между ранним хирургическим вмешательством и осторожным ожиданием и результатами митральной регургитации из-за листочков митрального клапана с цепом. В: JAMA. 310, 2013 г., стр. 609, DOI: 10.1001 / jama.2013.8643 .
  28. ^ I. Adatia и др.: Клиническое течение и гемодинамические наблюдения после наданнулярной замены митрального клапана у младенцев и детей. В: J Am Coll Cardiol. 1997; 29, стр. 1089-1094. PMID 9120164
  29. ↑ С. Шаво и др.: Реконструктивная хирургия при врожденной недостаточности митрального клапана (методы Карпентье): отдаленные результаты. J Thorac Cardiovasc Surg . 1998; 115, с. 84-92. PMID 9451050 .
  30. ↑ AS Aharon et al.: Ранние и поздние результаты восстановления митрального клапана у детей. В: J Thorac Cardiovas Surg. 1994; 107, с. 1262-1270. PMID 8176970
  31. ↑ М. Энрикес-Сарано и др.: Эхокардиографическое прогнозирование выживаемости после хирургической коррекции органической митральной регургитации. В кн . : Тираж. (1994); 90, стр. 830-837. PMID 8044955 .
  32. ^ JW Бьюкенен: Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. В: RF Fox, D. Sisson, NS Moïse: Учебник кардиологии собак и кошек: принципы и клиническая практика. 2-е издание. Сондерс, Филадельфия, 1999, ISBN 0-7216-4044-3 .
  33. ^ J. Häggström и др.: Влияние пимобендана или беназеприла гидрохлорида на время выживания у собак с застойной сердечной недостаточностью, вызванной естественным миксоматозным заболеванием митрального клапана: исследование QUEST. В: J Vet Intern Med.2008 сентябрь-октябрь; 22 (5), стр. 1124-1135 PMID 18638016
  34. ↑ Исследовательская группа IMPROVE : Острые и краткосрочные гемодинамические, эхокардиографические и клинические эффекты малеата эналаприла у собак с естественной сердечной недостаточностью: результаты инвазивной проспективной многоцентровой оценки ветеринарного исследования эналаприла. В: J Vet Intern Med. 1995; 9. С. 234, PMID 8523320 .
  35. ↑ A. Michl: Клинические и дальнейшие кардиологические обследования у теплокровных лошадей с недостаточностью сердечного клапана. Диссертация . Ганновер 2001, стр. 20-21. d-nb.info
Эта статья была добавлена в список отличных статей 27 мая 2006 года в этой версии .