Тиреоидэктомия
Тиреоидэктомия является хирургическое удаление всей щитовидной железы . Он используется для лечения рака щитовидной железы или доброкачественного зоба (зоба). Если процедура выполняется только на одной стороне, это называется гемитиреоидэктомией . При резекции зоба (удаление доброкачественного увеличения щитовидной железы ) щитовидная железа удаляется лишь частично, чтобы получить функциональный остаток.
индикация
Основное показание - злокачественный зоб . Тиреоидэктомию следует выполнять как можно скорее после диагностики рака щитовидной железы. Однако, если одновременно с этим наблюдается гиперактивность щитовидной железы ( гипертиреоз ), ее необходимо предварительно обработать лекарствами до тех пор, пока концентрация гормонов щитовидной железы в крови не нормализуется , иначе во время операции может возникнуть тиреотоксический криз .
Тиреоидэктомия также используется при лечении доброкачественного диффузного или узлового зоба, когда необходимо оставить патологически измененную ткань щитовидной железы с частичным удалением щитовидной железы. Часто одна сторона удаляется хирургическим путем, другая - субтотально резектируется ( операция Данхилла ).
Для получения дополнительной информации о показаниях при доброкачественном зобе см. Резекция зоба .
Предварительные экзамены
Обследования, которые привели к показанию к операции, описаны в основных статьях Обследование щитовидной железы и рака щитовидной железы .
Предоперационные обследования включают в себя клинический физический осмотр , особенно сердечно-сосудистые обследования и, как правило, рентгенологическое исследование легких. Анализ крови , электролиты , свертывание крови , функции почек и ГОС (чтобы исключить воспаление ) также определяются.
Специальные обследования перед резекцией зоба включают повторное определение гормонов щитовидной железы и осмотр уха, носа и горла для оценки подвижности голосовых связок .
Принцип работы
После обнажения передней части щитовидной железы перешеек на передней стенке трахеи проходит под, зажимается, разрезается и прокалывается гемостатическим средством . Две доли щитовидной железы , то в значительной степени отделена от окружающей среды и связанные с ними кровеносные сосуды ( артерия выше Thyroidea , Arteria Thyroidea ниже и сопровождающих вен , см щитовидной железы для деталей ). Тщательно защищая нервы голосовых связок ( возвратный гортанный нерв ) - для точного определения этого обычно используется нейромониторинг - и паращитовидные железы , приближается к трахее, перерезается слой соединительной ткани между щитовидной железой и трахеей и удаляется лоскут.
Устранение боли
Анестезия теперь стандарт для тиреоидэктомии. До начала 1970-х годов операция также проводилась под местной анестезией , поскольку при случайном вскрытии крупной вены опасались воздушной эмболии . Бодрствующий пациент мог противодействовать этому, активно нажимая. Современная вентиляция с положительным давлением и PEEP (положительное давление в конце выдоха) больше не представляет опасности .
место хранения
Пациент располагается с выпрямленной верхней частью тела примерно на 30 °. Голова наклонена назад в чаше, так что шея чрезмерно растянута и щитовидная железа легко доступна.
Доступ
Стандартным является воротник Кохера с изогнутым поперечным сечением длиной от 5 до 7 см примерно на два скрещенных пальца над яремой . На бодрствующем пациенте перед операцией отмечают разрез и, если возможно, помещают его в складку кожи в косметических целях. Кожа и подкожно-жировая клетчатка разрываются и подталкиваются мышцами вверх и вниз. Прямые мышцы шеи разделены по средней линии и отталкиваются с обеих сторон щитовидной железой, которая теперь свободно доступна. В случае очень больших щитовидной железы иногда необходимо поперечное рассечение коротких прямых мышц шеи. В крайних исключительных случаях щитовидная железа, которая сильно расширена кзади, может быть активирована только посредством частичной срединной стернотомии (продольного разделения верхней части грудины).
Продление вмешательства
Если метастазы в лимфатические узлы известны до операции (в случае злокачественного зоба ) или если они обнаружены во время операции, выполняется радикальная тиреоидэктомия с рассечением шеи для регионарной лимфаденэктомии . С этой целью вырез воротника Кохера расширен, чтобы стать «вырезом дверного крыла», в котором прямой продольный разрез делается по центральной линии, которая заканчивается чуть ниже подбородка и расширяется в поперечном направлении с обеих сторон.
Закрытие раны
Перед закрытием раны вводятся дренажи Редона для слива крови или выделений из раны . Рана ушивается в три слоя : мышцы и подкожная клетчатка закрываются рассасывающимися швами, кожа - пластиковыми монофиламентными швами. Кожа часто закрывается косметически выгодным внутрикожным швом. В качестве альтернативы также можно использовать адаптационные пластыри или тканевые клеи.
Риски
Неспецифические хирургические риски
Кровотечение во время (во время операции) или после операции (после операции) может быть опасным из-за хорошего кровотока в щитовидной железе; В случае прогнозируемых затруднений (рецидивирующий зоб) запасы крови предоставляются заранее .
Из-за хорошего кровообращения инфицирование и расширение раны возникают очень редко, их легко распознать и лечить, но обычно после этого остаются очень плохие косметические результаты. Послеоперационные тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии также редки из-за быстрой мобилизации пациента.
Специфические операционные риски
Полный Отрыв голосовых связок нервов ( возвратный гортанный нерв ) приводит к постоянному параличу на голосовых мышцах ( рецидивирующий паралич ) с персистирующей хрипотой. Повреждение, вызванное раздавливанием или чрезмерным растяжением нерва и т. Д. Ä. также приводит к временной функциональной недостаточности , но в большинстве случаев обратимо , поэтому лечит без специальной терапии. Рецидивирующий паралич с обеих сторон может - из-за закрытия голосовой щели из-за отсутствия напряжения голосовых мышц - привести к полной непроходимости трахеи с острым риском удушья. Это может потребовать создания постоянной трахеостомы . Поэтому точное изображение возвратного гортанного нерва сегодня является обязательным в соответствии с рекомендациями . Нейромониторинг обычно применяется во избежание повторения нарушений . Повреждение верхнего гортанного нерва случается очень редко, поскольку его легче избежать при хирургическом вмешательстве .
Непреднамеренное удаление или повреждение паращитовидных желез (эпителиальных клеток, паращитовидных желез), которые во многих случаях очень трудно идентифицировать, приводит к нарушению метаболизма кальция ( гипокальциемии ) с последствием тетании , что, однако, обычно происходит из-за поступления кальция в сочетании Может быть исправлено хорошо с витамином D и не является постоянным ( см также гипопаратиреоз ). Эпителиальные клетки, которые были удалены или отрезаны от кровотока, повторно трансплантируются (аутотрансплантация ) путем вшивания их в мышцу (например, кивально-ключично-сосцевидную мышцу ). Если необходимость в облучении предсказуема, например, в случае анапластической карциномы щитовидной железы, также возможно профилактическое удаление эпителиальных клеток и их реплантация вдали от зоны облучения (например, в мышце предплечья).
Риск серьезных осложнений при раке щитовидной железы зависит в первую очередь от локализации и размера опухоли и поэтому не может быть описан надежными цифрами.
Послеоперационный контроль и последующее наблюдение
Подробную информацию о наблюдении за опухолью можно найти в основной статье « Рак щитовидной железы».
Подвижность голосовых связок демонстрируется либо с помощью ларингоскопии непосредственно после снятия анестезии, либо путем проверки фонации (для этого пациента просто просят говорить), чтобы немедленно обнаружить рецидив паралича. При появлении признаков рецидивирующего паралича необходимо контролировать дыхание в отделении интенсивной терапии.
Уровень кальция в сыворотке крови определяется в первый послеоперационный день; если он значительно ниже, следует предполагать повреждение эпителиальных клеток и при необходимости добавлять кальций.
В случае сомнения, повторное кровотечение ( гематома ) можно отличить от простого послеоперационного отека с помощью сонографии .
При отсутствии осложнений пациент может встать вечером в день операции и попить жидкости. Вы можете нормально питаться с первого дня после операции, подвижность не ограничена. Обычно требуется лишь небольшое количество болеутоляющих. Только в тех случаях, когда мышцы шеи приходилось разрезать в поперечном направлении из-за размера зоба, в первые 10-15 дней не рекомендуются резкие повороты головы.
После тиреоидэктомии, включая рассечение шеи , нарушение подвижности и уровень боли зависят от объема лимфаденэктомии и связанного с ней частичного удаления мышц, соединительной ткани и кровеносных сосудов. Поэтому может потребоваться более длительная поддержка мышц шеи, например, с помощью галстука Schanz .
Дренажи удаляются 2-го числа, а выписка из больницы - не раньше 3-го, обычно на 4-5 день после операции. Кожный шов снимается примерно через неделю. Оставшийся шрам все еще заметен в течение первых восьми-двенадцати недель и только после этого приобретает окончательную ширину и цвет. В идеале конечным результатом было бы трудно увидеть тонкую линию в складке кожи, но степень рубцевания варьируется от пациента к пациенту. После рассечения шеи с помощью «разреза дверного полотна» рубцы, конечно, гораздо более обширные.
Последующее наблюдение включает регулярный мониторинг гормонов щитовидной железы и ТТГ . За исключением полностью удаленной небольшой папиллярной карциномы in situ щитовидной железы, затем регулярно проводится радиойодтерапия (RJT). В этом контексте проводится новая сцинтиграфия, которая предоставляет информацию о полноте тиреоидэктомии, а также показывает ранее не обнаруженные лимфатические узлы или отдаленные метастазы. RJT надежно борется с небольшими оставшимися остатками опухоли, метастазами в лимфатические узлы, а также с отдаленными метастазами с накоплением йода. Это не относится к опухолям, не содержащим йода (без накопления йода), например к анапластическим или медуллярным карциномам . Успех RJT подтвержден тремя месяцами позже еще одной сцинтиграфией.
Сонографический контроль первоначально проводится тщательно (каждые 3 месяца), новые контрольные сцинтиграфии - сначала с ежегодными интервалами.
Утрата функции удаленной щитовидной железы компенсируется заместительной гормональной терапией (заместительной гормональной терапией), при которой L-тироксин (свободный Т4) вводится в форме таблеток . Подходящая дозировка определяется путем определения значения ТТГ , которое должно составлять от 0,05 до 0,1 мЕд / л для карциномы щитовидной железы. После доброкачественных заболеваний рекомендуется целевой уровень ТТГ от 0,4 до 0,9 мЕд / л с начальной дозой 1 мкг L-тироксина на кг массы тела.
сказка
В 1791 году французский хирург Пьер-Жозеф Дезо выполнил первую описанную резекцию щитовидной железы.
Тиреоидэктомия была проведена - в то время под названием струмэктомия, которая больше не используется сегодня - в 1876 году швейцарским хирургом и лауреатом Нобелевской премии (1909) Эмилем Теодором Кохером как полное удаление зоба (в смысле сегодняшней терминологии, больше похожей на тиреоидэктомию), а в 1878 году - под названием " Экстирпация ретроэзофагеального зоба ». В последующие 10 лет он внес значительный вклад в совершенствование хирургической техники и смог значительно снизить уровень смертности в результате тотальной экстирпации. В 1883 году Кохер опубликовал, что полное искоренение может привести к состоянию, аналогичному кретинизму . Этого можно избежать, оставив часть ткани щитовидной железы в теле пациента. Воротник Кохера и клипсы Кохера , которые используются до сих пор, названы в честь Эмиля Теодора Кохера .
В 1884 году фон Рен выполнил первую в Германии резекцию щитовидной железы по поводу гипертиреоза .
литература
- Рекомендации S2k по оперативной терапии злокачественных заболеваний щитовидной железы Немецкого общества общей и висцеральной хирургии e. В. (ДГАВ). В: AWMF онлайн (по состоянию на 2012 г.)
- Х.-Д. Рёэр: Хирургия щитовидной железы. В: HD Röher (ред.): Хирургия головы и шеи. (= Теория хирургической операции. Том 1). 2-е издание. Издательство Urban & Schwarzenberg, Мюнхен / Вена / Балтимор 1990, ISBN 3-541-14412-2 .
- V. Bay, P. Matthaes: Thyroid . В: F. Baumgartl, K. Kremer, HW Schreiber (ed.): Специальная хирургия для практики. Том 1, часть 1. Георг Тим Верлаг, Штутгарт, 1973, ISBN 3-13-445301-0 , стр. 482 и далее.
- Франк Бауэр: Влияние лигатуры нижней щитовидной артерии на частоту осложнений в хирургии доброкачественного зоба. Оценка обеспечения качества хирургических операций в Восточной Германии, 1998 г., стр. 36 и далее ( Uni-halle.de )
Индивидуальные доказательства
- ↑ Дж. Витте: Принципы радикальности в хирургии дифференцированной карциномы щитовидной железы с учетом параметров, важных для прогноза. Диссертация. uni-duesseldorf.de
- ↑ У. Шарлау, Х. Штеффен, К. Германн: Доброкачественный узловой зоб - современные стратегии лечения с хирургической точки зрения. В: Ärzteblatt MVP , 07/2008; aerzteblatt-mvp.de (PDF) от 7 сентября 2008 г.
- ↑ J. DuBose et al. а .: Честные и чуткие хирурги: история хирургии щитовидной железы. В: Curr Surg. , 61 (2), март-апрель 2004 г., стр. 241. PMID 15051267
- ↑ а б Эмиль Теодор Кохер. В: Британская энциклопедия . Проверено 9 февраля 2008 года .
- ↑ а б И. В. Мюллер и. а .: Хроника медицины . Хроник-Верлаг, 1993, ISBN 3-611-00273-9 , с. 314.
- ↑ Дж. Гламш: Интраоперационный нейромониторинг возвратного гортанного нерва с помощью Neurosign® 100 во время операций на щитовидной железе. Диссертация. Вюрцбург, август 2002 г., стр. 1. Источник: К. Обердисс, Э. Кляйн, Д. Рейнвайн: Заболевания щитовидной железы. Георг Тиме Верлаг, Штутгарт 1990 ( uni-wuerzburg.de )
