Послеоперационная тошнота и рвота

Классификация по МКБ-10
R11 Тошнота и рвота
МКБ-10 онлайн (версия ВОЗ 2019 г.)

Послеоперационная тошнота и рвота , а также послеоперационная тошнота и рвота являются побочными эффектами процедур анестезии , особенно общей анестезии ( общей анестезии), а также регионарной анестезии и осложнениями некоторых хирургических вмешательств. Аббревиатура PONV для английского послеоперационной тошноты и рвоты также часто используется в немецкоязычных странах .

Частота тошноты и рвоты при общей анестезии без профилактических мер составляет 20–30%. ПОТР вызывается различными факторами (влияние лекарств, личная предрасположенность, внешние воздействия), механизм развития подробно не изучен.

Эффективные меры терапии и профилактики доступны с помощью препаратов, уменьшающих тошноту ( противорвотных ), и путем изменения процедур анестезии. Концепция мультимодального лечения может, по крайней мере, значительно снизить PONV.

Частота и актуальность

После операции средняя частота ( частота ) тошноты и рвоты составляет 20–30%, что делает их наиболее важными послеоперационными побочными эффектами наряду с болью. Только в Германии после проведения почти восьми миллионов анестезиологических процедур более двух миллионов пациентов страдают от этой проблемы. Клиническая значимость этих побочных эффектов высока. Хотя ПОТР обычно проходит самостоятельно, в редких случаях могут возникать серьезные осложнения, такие как обструкция дыхательных путей с последующим дефицитом кислорода , пневмоторакс , разрывы пищевода ( синдром Бурхааве ) и трахеи и выраженная эмфизема . Для субъективного благополучия избегание послеоперационной тошноты у пациентов оценивается даже более важно, чем послеоперационная болеутоляющая терапия. PONV также приводит к значительным дополнительным расходам из-за необходимого незапланированного стационарного лечения при амбулаторных вмешательствах. Послеоперационная тошнота, вызванная трехдневной анестезией, может оправдать компенсацию в размере 1000 евро. В деле, рассмотренном в Высшем областном суде Кобленца , пациенту с риском ПОТР была назначена внутривенная анестезия для уменьшения тошноты , но без дополнительного профилактического введения противорвотного средства.

Патофизиология

Тошнота и рвота - это вегетативные защитные рефлексы, которые должны защищать организм от поглощения токсичных веществ (токсинов). Рвота удаляет вещества, абсорбированные из организма через желудочно-кишечный тракт, что предотвращает дальнейшее всасывание при тошноте. Связанное с этим чувство болезни приводит в качестве обучающего эффекта к будущему избеганию соответствующих веществ. Когда лекарство вводится через вену (внутривенно, парентерально) в терапевтических целях, как это происходит в контексте химиотерапии (CINV, тошнота и рвота, вызванные химиотерапией ) или общей анестезии , при которой ингаляционные анестетики и опиоиды являются основным триггером (рвотным) вещества, эти эффекты нежелательны.

Рвота и тошнота не обязательно связаны между собой. Рвота центр состоит из основных направлений в области ствола мозга . Он получает входящую информацию ( афференты ) от триггерной зоны хеморецепторов , в частности, посредством передающего вещества дофамин (дофаминергический), блуждающего нерва, здесь главным образом посредством серотонина (серотонинергического действия) и от вестибулярного органа, особенно опосредованного гистамином. передача (гистаминергическая). Сложный рвотный рефлекс, при котором наконец расслабляется голосовая щель, расслабляется нижний сфинктер пищевода, а мышцы живота (давление в брюшной полости) и диафрагма внезапно напрягаются , передается через центральные области и нервные волокна ( эфференты ) вегетативной и двигательной нервной системы. Тошнота вызывается действием веществ на триггерную зону хеморецепторов на дне четвертого желудочка, но также требует вовлечения более высоких отделов мозга. В области триггерной зоны хеморецепторов гематоэнцефалический барьер проницаем, поэтому инородные вещества из крови могут проникать в мозг.

В то время как повышенное высвобождение серотонина играет основную роль в тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией, развитие ПОТР в значительной степени неясно в деталях. Кроме того, нелегко перенести результаты с животных моделей на людей.

оценка рисков

Факторы риска

Существуют различные клинически значимые факторы риска ПОТ, которые доказаны хорошими исследованиями. Женский пол - самый важный фактор, зависящий от пациента. Женщины подвергаются большему риску тошноты и рвоты после операции. Патофизиологическое объяснение этому неизвестно. ПОТР встречается у некурящих в два раза чаще, чем у курильщиков . Это может быть связано с изменениями дофаминовых рецепторов. PONV или уже испытанная болезнь движения ( кинетозы ) являются дополнительными факторами риска, что говорит об отдельном компоненте в развитии.

ПОТР чаще встречается у детей и подростков в возрасте от 6 до 16 лет.

Вапорайзер с ингаляционными анестетиками (севофлуран, изофлуран)

Факторами, зависящими от анестезии , являются использование летучих анестетиков , использование закиси азота во время анестезии и длительных периодов анестезии, а также послеоперационное использование опиоидных болеутоляющих средств. Напротив, выбор опиоидов не оказывает существенного влияния. Антагонизация миорелаксантов высокими дозами ингибиторов холинэстеразы, таких как неостигмин , также рассматривается как фактор риска. Короткая продолжительность анестезии, отказ от ингаляционных анестетиков ( общая внутривенная анестезия ) и процедур регионарной анестезии снижает риск.

Ситуация с данными не ясна по ряду других факторов. Это касается типа операции, опыта анестезиолога , использования назогастрального зонда и наличия послеоперационной боли и двигательных стимулов. Опровергнуто влияние индекса массы тела , структур личности и зависимости от менструального цикла .

Баллы оценки рисков

Поскольку оценка риска развития тошноты и рвоты в послеоперационном периоде на основе одного фактора, такого как пол, не очень точна ( чувствительна ), для прогнозов были разработаны разные баллы. Это должно позволить дифференцированную профилактику. Известны упрощенная оценка (по Апфелю ) или оценка по Койвуранте. Общая оценка яблока включает четыре фактора риска: женский пол, отказ от курения, известное укачивание или предыдущую послеоперационную тошноту и ожидаемое введение опиоидных обезболивающих после процедуры. Если есть 0, 1, 2, 3 или 4 из этих факторов, вероятность PONV составляет около 10%, 20%, 40%, 60% или 80%.

Существуют ограничения на использование таких оценок. Приведенные вероятности могут использоваться только для взрослых; другие оценки, такие как POVOC, используются для детей. Адекватные прогнозы могут быть сделаны только для 70% пострадавших. Подавляющее большинство из них также относятся к группе умеренного риска, что не дает каких-либо существенных знаний для практического проведения различий между пациентами с риском и пациентами без риска. Однако идентификация факторов риска может быть использована для выявления пациентов, которым не помогает введение лекарственной профилактики.

Варианты лечения

Для лечения и профилактики послеоперационной тошноты и рвоты доступны уменьшающие тошноту средства (противорвотные) из различных групп средств, модификации процедуры анестезии и другие дополнительные меры.

Лекарственные препараты (противорвотные)

Структурная формула дексаметазона
  • Дексаметазон - это кортикостероид , механизм действия которого в отношении его противорвотного эффекта неизвестен. Эффективность соответствует эффективности других активных ингредиентов, поэтому дексаметазон особенно подходит для комбинации с другими противорвотными средствами. Поскольку терапевтический эффект наступает примерно через два часа, его часто применяют для профилактики сразу после индукции анестезии, если имеется соответствующий профиль риска. Дексаметазон также обладает обезболивающим, противоотечным и улучшающим настроение действием, что обычно желательно в контексте операции. Отрицательного влияния на заживление ран или баланс глюкозы в дозе 4 мг противорвотного средства пока не было. В настоящее время нет данных о влиянии каких-либо других кортикостероидов на ПОТ. Во время химиотерапии дексаметазон также используется как противорвотное средство (обычно в сочетании с гранисетроном / ондансетроном ).
    Структурная формула ондансетрона
  • Антагонисты 5-HT 3 («сетроны») представляют собой активные ингредиенты, которые селективно блокируют рецепторы 5-HT 3 (рецепторы серотонина). Используемые вещества - это гранисетрон , ондансетрон , палоносетрон и трописетрон , которые в сопоставимых дозах также подходят для профилактики и лечения. Иногда побочными эффектами являются головная боль и запор . Сетроны могут увеличивать время QT на электрокардиограмме ( синдром QT ). Для гранисетрона и трописетрона может быть проявлено нежелательное действие, поскольку они могут нейтрализовать обезболивающее действие парацетамола .
    Структурная формула дроперидола
  • Нейролептик дроперидол из группы бутирофенонами является эффективным при рецептора допамина D2. Удлинение времени QT также может быть показано для дроперидола (у пяти процентов пациентов), поэтому производство было приостановлено в 2001 году. Активный ингредиент был снова одобрен с 2008 года, так как необходимый мониторинг регулярно гарантируется в рамках проведения анестезии и последующего ухода в палате восстановления. Утомляемость и экстрапирамидные побочные эффекты могут возникать как дополнительные побочные эффекты , но они наблюдаются только при высоких дозах. Дроперидол противодействует послеоперационным головным болям. Галоперидол использовался вместо дроперидола и так же эффективен в снижении PONV, но сопоставимые побочные эффекты встречаются чаще, поэтому его использование не оправдано.
  • Дименгидринат антигистамина показывает эффект, сравнимый с другими противорвотными средствами. Однако частота побочных эффектов, связанных с дозой, оптимальное время приема и польза от повторных доз неясны.
  • Метоклопрамид из группы бензамидов действует на рецепторы дофамина, серотонина и гистамина. Эффективность PONV спорна. Хотя метоклопрамид часто классифицируется как неэффективный, другие авторы считают его использование эффективным после результатов многоцентрового исследования, проведенного в 2006 году. Разные дозировки в первую очередь ответственны за разные оценки. Наиболее частым побочным эффектом может быть кратковременное падение артериального давления ( гипотония ). Усталость - еще один редкий побочный эффект. Метоклопрамид нельзя давать детям из-за возникновения экстрапирамидных расстройств.
  • Нейрокининов антагонисты (NK - 1 антагонисты) предотвращают действие вещества Р на рецепторов нейрокинина как в рвотный центр и на периферических нервов. Поскольку вещества с неселективным действием на рецепторы нейрокинина 1–3 связаны с побочными эффектами сердечно-сосудистой системы, активные вещества, используемые для лечения тошноты и рвоты, обладают высокой селективностью в отношении рецептора NK 1 . Апрепитант является представителем, который доступен только для перорального приема и одобрен для профилактики ПОТ. Фосапрепитант , вофопитант , ролапитант и казопитант - это активные ингредиенты, которые также можно использовать внутривенно, но они все еще проходят клинические испытания. Апрепитант не обладает седативным действием, возможны легкие головные боли и запор. Как ингибитор цитохрома P450 он может продлевать эффективность других лекарств.

Модификации анестезиологических процедур

Если это подходит для процедуры, доступны процедуры регионарной анестезии . Они связаны с более низкой частотой послеоперационной тошноты по сравнению с общей анестезией. При процедурах, близких к спинному мозгу ( спинномозговая анестезия , эпидуральная анестезия ), ПОТР встречается у 10–15% пациентов, а блокада периферических нервов - только в единичных случаях. При регионарной анестезии развитие тошноты и рвоты обычно происходит из-за падения артериального давления ( гипотония ) и поэтому лечатся лекарственными средствами для кровообращения и инфузионной терапией.

При проведении общей анестезии отказ от ингаляционных анестетиков и вместо этого используется общая внутривенная анестезия (TIVA) с пропофолом - это эффективная мера, которая уменьшает тошноту и рвоту так же эффективно, как и прием противорвотных средств. Решающим фактором является не употребление веществ, вызывающих тошноту, не использование пропофола. Отказ от закиси азота малоэффективен.

Дополнительные меры

Акупрессура (в точке P6 на запястье) рассматривалась как возможность в обзоре. Лечение привлекательно из-за очень низкого процента побочных эффектов. Однако они были определены в условиях исследования; в периоперационной практике реализация ограничена как сопутствующими заболеваниями, так и сниженным сознанием пациента, которое может быть связано с травмами, а также затратами на обучение и временем, необходимым для выполнения. . Инъекции иглоукалывания, электроакупунктура и процедуры точечного массажа упоминаются как дополнительные варианты лечения , для которых, однако, недостаточно данных для окончательной оценки.

Мета-анализ показал, что имбирь превосходит плацебо в уменьшении послеоперационной тошноты; Однако исследований достаточного размера для окончательной оценки нет. Побочным эффектом может быть боль в животе.

литература

  • Д. Рюш, Л. Х. Эберхарт, Дж. Валленборн, П. Больные люди: тошнота и рвота после операций под общей анестезией: научно обоснованный обзор оценки риска, профилактики и лечения . В: Dtsch Arztebl Int. , 2010 Октябрь, 107 (42), стр. 733-741. PMID 21079721
  • Н. Роуэр: Послеоперационная тошнота и рвота - проблема большой важности. В: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. , 2009, 44, стр. 278-279. PMID 19367531
  • Л. Эберхарт, П. Кранке: Для кого актуальны PÜ&E и кто относится к группе риска? В: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. , 2009, 44, с. 280-285. PMID 19367532
  • Л. Эберхарт, П. Илл: послеоперационная тошнота и рвота - как мне вести повседневную жизнь? Алгоритмы профилактики и лечения. В: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. , 2009, 44, с. 286-295. PMID 19367533
  • Дж. Валленборн, Л. Эберхарт, П. Илл: Послеоперационная тошнота и рвота - все то же самое в фармакотерапии ПОТР? В: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. , 2009, 44, с. 296-305. PMID 19367534
  • CC Apfel, P. Kranke, S. Piper и другие: Тошнота и рвота в послеоперационной фазе. Экспертные и научно обоснованные рекомендации по профилактике и лечению. В: Anaesthesist , ноябрь 2007 г., 56 (11), стр. 1170-1180. Рассмотрение. PMID 17726590
  • CC Apfel, N. Roewer: Послеоперационная тошнота и рвота. В: Anaesthesist , 2004 Apr, 53 (4), pp. 377-389 Review. PMID 15190867
  • Ч. Симансли, Х. Х. Вальдфогель, Э. Негебауэр: Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР). Клиническое значение, основы, профилактика и терапия. В: Хирург. Том 72, 2001, стр. 1417-1426.
  • W. Unkel, J. Peters: Послеоперационная тошнота и рвота: механизмы и лечение. В: АИНС. Анестезиология - Реаниматология - Медицина неотложных состояний - Терапия боли. Том 33, 1998, стр. 533-544.

Индивидуальные доказательства

  1. ↑ Н. Роуэр: Послеоперационная тошнота и рвота - проблема большой актуальности. В: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. 2009; 44, стр. 278-279. PMID 19367531
  2. ↑ OLG Koblenz, решение от 20 июня 2012 г., дело № 5 U 1450/11
  3. ↑ К. Джордан, К. Сиппель, Х. Дж. Шмоль: Рекомендации по противорвотному лечению тошноты и рвоты, вызванной химиотерапией: прошлые, настоящие и будущие рекомендации . В: Онколог , сентябрь 2007 г .; 12 (9), стр. 1143-1150. Рассмотрение. PMID 17914084
  4. ↑ a b c d C. C. Apfel, N. Roewer: Послеоперационная тошнота и рвота. В кн . : Анестезиолог. 2004 апр; 53 (4), стр. 377-389 Review. PMID 15190867
  5. ^ Б.П. Суини: Почему курение защищает от ПОТР? В: Br J Anaesth. 2002 декабрь; 89 (6), стр. 810-813. Рассмотрение. PMID 12453921
  6. ↑ Дирк Рюш, Леопольд Х. Дж. Эберхарт, Ян Валленборн, Петер Кранке: Тошнота и рвота после операций под общей анестезией: научно обоснованный обзор оценки риска, профилактики и терапии. В: Dtsch Arztebl Int. 2010; 107 (42), стр. 733-741; DOI: 10.3238 / arztebl.2010.0733 .
  7. ↑ CC Apfel, CA Greim, C. Goepfert и др .: Послеоперационная рвота. Оценка для прогнозирования риска рвоты после ингаляционной анестезии. В кн . : Анестезиолог. 1998, 47, стр. 732-740, PMID 9799978 .
  8. ↑ JR Sneyd, A. Carr, WD Byrom, AJ Bilski: метаанализ тошноты и рвоты после поддержания анестезии пропофолом или ингаляционными агентами.  ( Страница больше не доступна , поиск в веб-архивах )  Информация: ссылка была автоматически помечена как дефектная. Проверьте ссылку в соответствии с инструкциями и удалите это уведомление. В: Европейский журнал анестезиологии. 1998; 15 (4), стр. 433-445.@ 1@ 2Шаблон: Dead Link / www.biomedexperts.com  
  9. ↑ См., Например, Р. Андерсен, К. Крог: Боль как основная причина послеоперационной тошноты. В: Can Anaesth Soc J. Volume 23, 1976, pp. 366-369.
  10. ↑ a b c Л. Эберхарт, П. Иллинойс: Для кого актуальны PÜ&E и кто относится к группе риска? В: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. 2009, 44, с. 280-285. PMID 19367532
  11. ↑ CC Apfel, E. Läärä, M. Koivuranta, CA Greim, N. Roewer: Упрощенная оценка риска для прогнозирования послеоперационной тошноты и рвоты: выводы из перекрестных проверок между двумя центрами. В кн . : Анестезиология. 1999 сентябрь; 91 (3), стр. 693-700. PMID 10485781
  12. ↑ М. Койвуранта, Э. Ляэра, Л. Снаре, С. Алахухта: Обзор послеоперационной тошноты и рвоты. В кн . : Анестезия. 1997 May, 52 (5), стр. 443-449. PMID 9165963
  13. ↑ LH Eberhart, AM Morin, M. Georgieff: Дексаметазон для профилактики тошноты и рвоты в послеоперационной фазе - метаанализ контролируемых рандомизированных исследований. В кн . : Анестезиолог. 2000 августа, 49 (8), стр. 713-720. PMID 11013774
  14. ↑ а б в г д Дж. Валленборн, Л. Эберхарт, П. Илл: Послеоперационная тошнота и рвота - все то же самое в фармакотерапии ПОТР? В: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. 2009; 44, с. 296-305. PMID 19367534
  15. ↑ П. Кранке, AM Morin, N. Roewer, LH Eberhart: Dimenhydrinate для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. В: Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Март; 46 (3), стр. 238-244. PMID 11939912
  16. ^ Дж. Валленборн, Г. Гелбрих, Д. Булст и др.: Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты метоклопрамидом в сочетании с дексаметазоном: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование . В: BMJ. , 2006 12 августа, 333 (7563), стр. 324. PMID 16861255 .
  17. ↑ Л. Эберхарт, П. Илл: Послеоперационная тошнота и рвота - Как мне вести повседневную жизнь? Алгоритмы профилактики и лечения. В: Anästhesiol Intensivmed Emergency Med Schmerzther. 2009, 44, с. 286-295. PMID 19367533
  18. ↑ A. Lee, LT Fan: Стимуляция точки акупунктуры запястья P6 для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты. В: Кокрановская база данных Syst Rev. 15 апреля 2009 г., (2), S. CD003281. PMID 19370583
  19. ^ DJ Rowbotham: Последние достижения в немедикаментозном лечении послеоперационной тошноты и рвоты. В: Br J Anaesth. 2005 Июль, 95 (1), стр. 77-81. Рассмотрение. PMID 15805141
  20. ↑ Н. Чайякунапрук, Н. Китиканнакорн, С. Натисуван, К. Липракоббон, К. Лиласеттагул: Эффективность имбиря для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты: метаанализ. В: Am J Obstet Gynecol. 2006 Январь, 194 (1), стр. 95-99. PMID 16389016
  21. ^ Б. Уайт: имбирь: обзор. В: Am Fam Physician. 2007 июн 1, 75 (11), стр. 1689-1691. Рассмотрение. PMID 17575660