Эндокринная орбитопатия

Эндокринная орбитопатия с втягиванием век и экзофтальмом

Эндокринная офтальмопатия (от латинских Orbis , круг «и древнегреческих πάθος пафоса , немецкий , страсть, наркомания» , эндокринные , внутрь отпуская «; синонимами заболевание щитовидной железы глаз , EO ) является заболеванием глазницы ( орбиты ). Это одно из органоспецифических аутоиммунных заболеваний, которое обычно возникает вместе с дисфункцией щитовидной железы ( эндокринной ), при этом женщины страдают значительно чаще, чем мужчины.

Клинически это проявляется явным выпячиванием глаз ( экзофтальм ), приподнятыми верхними веками (втягивание век) и связанным с этим расширением трещин век . Причиной появления этих ярких симптомов являются структурные изменения и изменения размера изображения позади глазного яблока (ретробульбарные), расположенные за мышцами, жиром и соединительной тканью .

Вместе с гоночной сердца ( тахикардия ) и расширение щитовидной железы ( зоб ), то экзофтальм образует так называемый Мерзебурга триада , состоящая из трех частей (триада) симптомокомплекс. Это один из классических, но не обязательных клинических признаков базедовой болезни, описанный еще в 1840 году Карлом Адольфом фон Базедовым , который в то время работал в Мерзебурге .

Течение болезни проявляется разной степени тяжести и активности . Из-за заметного косметического внешнего вида органические и функциональные проблемы также могут сопровождаться сильным психосоциальным стрессом, от которого страдают пострадавшие. Хотя существует ряд симптоматических лечебных мероприятий, (причинная) терапия, устраняющая причины, еще не известна.

Причина и частота

Причина эндокринной орбитопатии до сих пор неизвестна. Считается вероятным наследственное аутоиммунное заболевание , которое отвечает за образование аутоантител против рецепторов тиреотропина (гормон тиреотропин , сокращенно ТТГ, существенно влияет на рост щитовидной железы). Эти рецепторы также находятся в ткани глазницы.

Эндокринная орбитопатия встречается у 10% всех пациентов с щитовидной железой и одновременно возникает до 90% случаев в контексте болезни Грейвса , в 60% случаев в связи с гиперактивностью щитовидной железы ( гипертиреоз ). Однако точной информации о частоте ( распространенности ) болезни Грейвса в Германии нет. В районах с достаточным запасом йода, как сообщается, это составляет от 2 до 3% для женщин и около одной десятой для мужчин. Ежегодный уровень заболеваемости болезнью Грейвса составляет 1 на 1000 жителей.

Однако эндокринная орбитопатия также может развиться до или через несколько лет после начала заболеваний щитовидной железы. Таким образом, эндокринная орбитопатия интерпретируется как проявление аутоиммунных процессов, лежащих в основе болезни Грейвса, за пределами щитовидной железы (экстратироидные) . Таким образом, предполагаются те же причины. Играют генетическая предрасположенность , влияние окружающей среды, их значения еще не ясны, и задействованы сложные иммунологические процессы. Даже при радиойодотерапии может развиться или значительно ухудшиться ранее умеренная или клинически незаметная (незаметная) эндокринная орбитопатия.

Однако он редко встречается при болезни Хашимото или полностью без признаков поражения щитовидной железы. Чрезмерное потребление никотина ( злоупотребление никотином ) может негативно повлиять на течение и тяжесть заболевания. Эндокринная орбитопатия у женщин встречается в шесть раз чаще, чем у мужчин, причем тяжелые случаи явно преобладают у мужчин. Аутоантитела к рецепторам тиротропина (антитела к рецепторам ТТГ) коррелируют с активностью заболевания и помогают оценить прогноз эндокринной орбитопатии.

Хотя эндокринная орбитопатия связана с заболеванием щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев, причинно-следственная связь еще не доказана, поэтому она также рассматривается как аутоиммунное заболевание само по себе .

Распространенный в англоязычном мире и взаимозаменяемый термин офтальмопатия Грейвса уже обеспечивает прямую связь между увеличением заболеваемости этим заболеванием глаз и болезнью Грейвса ( англ .: Болезнь Грейвса ) назад. Ирландский врач Роберт Джеймс Грейвс описал случай патологического увеличения щитовидной железы ( зоба ) в сочетании с экзофтальмом еще в 1835 году .

Возникновение болезни

Возникновение эндокринной орбитопатии является результатом сложных защитных механизмов организма от собственной ткани ( аутоиммунные процессы ), которые запускаются определенными клетками крови, так называемыми В- и аутореактивными Т-лимфоцитами , а также повышенным образованием антител ( аутоантитела к рецепторам тиреотропина , TRAK) идут рука об руку. Есть указания на то, что TRAK со стимулирующими свойствами ( тиреотропные антитела , TSAb) особенно благоприятствуют развитию эндокринной орбитопатии, но точный механизм еще не известен. Другие рецепторные антитела (например, инсулиноподобные факторы роста ) также могут играть роль.

По сравнению с другими областями тела, некоторые клетки соединительной ткани, так называемые фибробласты , особенно сильно реагируют в ретробульбарной ткани на воспалительные стимулы, в частности, на стимуляцию специальных антигенов, так называемых белков CD40 , что приводит к образованию новых жировых клеток. Также благотворно сказываются генетическая предрасположенность и употребление табака .

Вызванное таким образом иммунологическое воспаление приводит к набуханию мышц, жира и соединительной ткани в глазнице, увеличивает расстояние между стенкой глазницы и глазным яблоком и, таким образом, приводит как к выпячиванию глаза (экзофтальм), так и к потере эластичности глазных мышц с ограничениями движений и Двойное зрение. Основные причины этого процесса - проникновение в ткань лимфоцитов (лимфоцитарные инфильтраты ) и увеличение фибробластов. Кроме того, увеличивается количество строительного материала соединительной ткани, коллагена , с одновременным увеличением других хранимых гликозаминогликанов и чрезмерным накоплением воды в ткани. Типичный вид глазных мышц и, реже, зрительного нерва - это также диффузное разрастание жировой ткани, так называемый липоматоз .

Клинические проявления

Эндокринная орбитопатия возникает с одной или с обеих сторон, но часто в разной степени. Другие источники указывают на более симметричную с обеих сторон клиническую картину. Он имеет ряд динамично меняющихся клинических признаков, которые обычно вызваны воспалением , структурными изменениями и увеличением объема орбитального жира , соединительной и мышечной ткани, расположенной за глазом ( см. Также: периорбита ). Если эндокринная орбитопатия настолько выражена, что уже невозможно полностью закрыть веко ( лагофтальм ) и поэтому возникают язвы роговицы , это называется злокачественным экзофтальмом .

Как и другие заболевания, эндокринная орбитопатия может вызвать у людей сильное психологическое напряжение. Помимо общих жалоб, функциональных ограничений, вызванных двоением в глазах и вынужденными позами головы, которые обычно могут представлять явные препятствия во многих сферах жизни, косметико-эстетический аспект может привести к социальной изоляции .

Глазница (орбита)

Двусторонний экзофтальм как типичный признак эндокринной орбитопатии

МРТ глазниц. Отчетливо видны утолщение глазных мышц и сжатие ретробульбарной ткани.

В экзофтальм , появление одного или обоих глаз от глазницы есть, классический симптом эндокринной офтальмопатии и результат болезненной пролиферации ретробульбарное ткани , которая простирается в век может выступать. В 3% случаев также наблюдается отек мягких тканей на кончике глазницы (например, отек ) и, как следствие, сжатие и, как следствие, повреждение зрительного нерва с ухудшением остроты зрения и соответствующими дефектами поля зрения .

Степень экзофтальма может быть количественно определена с помощью офтальмологического прибора для осмотра, так называемого экзофтальмометра , что также позволяет задокументировать течение и состояние. Объемные процессы и космические условия на орбите можно визуализировать с помощью методов визуализации ( ультразвук , КТ , ЯМР ). Осмотр поля зрения и остроты зрения проводится с помощью периметрии и глазных тестов .

Глазные мышцы

Двигательные расстройства возникают в результате отека , инфильтрации или патологического разрастания тканей ( фиброза ) глазных мышц , в результате чего возможно увеличение до десяти раз по сравнению с обычным объемом. В результате происходит потеря эластичности, в некоторых случаях значительно сниженная эластичность, что часто сопровождается болью при осмотре. Это движения ограничение не появляется в направлении мышечной тяги как выражение пониженной мышечной силы, но в направлении , противоположном, который является более или менее очевидным параличом ( pseudoparesis ) мышечного противника на ту же сторону ( антагонист ). Клиническими признаками, например, являются ограничение монокулярного поля зрения , косоглазие и двоение в глазах с компенсирующими положениями головы . Другой типичный симптом - это так называемый симптом Мёбиуса , иногда выраженная неспособность одновременно двигать обоими глазами к носу ( слабая конвергенция ).

Различные исследования моторики и определение областей, в которых можно просто видеть обоими глазами без двойных изображений (поля зрения слияния ), обычно проводятся с помощью так называемого синоптометра или в свободном пространстве на касательной таблице (по Хармсу). Для определения максимальной подвижности правого и левого глаза (маршруты монокулярной экскурсии) также может быть проведено исследование последующих движений по периметру Гольдмана . Тест на вытягивание щипцов дает информацию о пассивной подвижности глаза. Поскольку при взгляде в направлении, противоположном направлению растяжения фиброзной мышцы, наблюдается кратковременное повышение внутриглазного давления , может быть полезно проводить измерения внутриглазного давления в разных направлениях обзора ( тонометрия взглядом ). Мышечные структуры и размеры могут быть представлены методами визуализации.

Веки

Обычно верхнее веко отводится ( ретракция ), что создает впечатление пристального взгляда ( признак Кохера ). Белая кожа глаза ( склера ) часто видна над переходом ( лимбом ) к роговице ( признак Далримпла ), а при взгляде вниз верхнее веко остается позади ( признак Грефе ). Редко моргание глаза ( Stellwag знак ) часто приводит к увлажнению нарушений роговицы, а также обезвоживание и хемоз из в конъюнктиву .

Чтобы задокументировать прогресс и статус, ширину промежутка между веком (пространство между верхним и нижним веком) и подвижность можно оценить с помощью простой линейки и указать в миллиметрах. Частота моргания глаза выражается числами в минуту.

Другие клинические признаки

Дополнительные симптомы эндокринной орбитопатии включают отек верхнего века (признак Энрота), сложную эктропионацию ( симптом Гиффорда), аномальную пигментацию верхнего века (признак Еллинека), горизонтальную борозду на веке (признак Покера), отсутствие хмурого взгляда при взгляде вверх (признак Джоффруа) и Тремор век с закрытыми веками (симптом Роденбаха).

Диагностика

Диагноз в первую очередь ставится клинически. В классическом случае экзофтальм возникает как часть так называемой триады Мерзебурга вместе с увеличенной щитовидной железой и учащенным сердцебиением в контексте болезни Грейвса .

Дальнейшие диагностические мероприятия в первую очередь служат для регистрации степени тяжести и уровня активности заболевания, а также возможных осложнений. Исследование с помощью спектроскопии ядерного магнитного резонанса ( ЯМР ) особенно подходит для оценки воспалительной активности .

С точки зрения дифференциальной диагностики , различные методы визуализации ( компьютерная томография , ЯМР ) могут использоваться для исключения не только опухоли, расположенной за глазом, но и клинической картины глазного миозита . Трудно отличить от эндокринной орбитопатии (офтальмопатии Грейвса) идиопатическое воспаление орбиты и изолированную иммуногенную орбитопатию , которая до сих пор практически не изучена . Оба в конечном итоге являются диагнозом исключения при отсутствии доказательств эндокринного поражения.

Существуют различные схемы классификации течения и стадии заболевания, ни одна из которых, однако, окончательно не зарекомендовала себя как стандарт. Так называемая схема NOSPECS , классификация Американской тироидной ассоциации, используется с 1969 года . Последовательность букв - это специальная аббревиатура ( акроним ) английских названий запрашиваемых симптомов. Она также известна как классификация Вернера по имени ее разработчика, американского доктора Сидни К. Вернера . В рамках этой классификации существует дополнительная классификация в соответствии с уровнями серьезности 0, A, B и C, с помощью которых может быть определено определенное значение балла. Вместе с другим параметром активности болезни , так называемой шкалой CAS (по Моуритсу ), оценивается все течение болезни .

В качестве расширения схемы NOSPECS утвердилась так называемая классификация LEMO , которая должна содержать более значимую и более практичную классификацию и была впервые предложена Боргеном и Пикардтом в 1991 году . Это так называемая фасетная классификация . Деление производится с помощью предыдущей буквы и следующего числа. L 1 E 2 M 0 O 2 означает «только отек век, раздражение конъюнктивы по утрам, отсутствующие мышечные изменения и периферические дефекты поля зрения».

Эти схемы являются важным помощником до и во время лечения, чтобы иметь возможность значимым образом оценить прогрессирование или связанное с лечением улучшение клинической картины. Они также дают четкое представление о важности важных симптомов.

Терапия и прогноз

( Причинная ) терапия, устраняющая причины, еще не известна. Однако во многих случаях симптомы можно лечить. Препараты кортизона - лучший выбор. В случаях, когда их эффект неудовлетворителен, могут быть приняты дополнительные меры, но их использование не основано на эмпирически доказанной эффективности (основанной на доказательствах ) из-за незавершенных научных исследований . Эффективность терапии можно повысить за счет сотрудничества нескольких медицинских специальностей ( междисциплинарные - внутренние болезни , лучевая терапия , офтальмология и специализированный хирург ). В случае особого психологического стресса из-за болезни может быть полезна поддержка психологов . Несмотря на профессиональную терапию, только у 30% пациентов наблюдается улучшение, у 60% ничего не меняется, а у 10% наступает ухудшение.

Консервативное лечение

Консервативные меры лечения обычно зависят от тяжести и степени активности заболевания и в первую очередь направлены на подавление или уменьшение воспалительных процессов. В литературе мало информации о прямом улучшении моторики глаз с помощью консервативных форм лечения. Если угол косоглазия не слишком велик, можно использовать специальные призматические очки , чтобы преодолеть разрыв между двойными изображениями .

Психосоматическая помощь показана примерно половине всех пациентов с выраженной эндокринной орбитопатией . Помимо улучшения органической и функциональной ситуации, основная цель лечения - добиться наилучшего восстановления внешнего вида пациента и реинтеграции в его профессиональную и личную среду.

Медикамент

Местное лечение заменителями слезы или мазями может быть достаточным для легких форм, которые связаны только с сухостью глаз или легким раздражением конъюнктивы .

В умеренных и тяжелых случаях, когда есть существующее или угрожающее ухудшение зрения, препараты кортизона , обычно вводимые внутривенно, являются первым выбором. Конечно, необходимо сопутствующее лечение дисфункции щитовидной железы . Препараты кортизона зарекомендовали себя при активных воспалительных процессах из-за их быстрого действия при отеках. В случае тяжелого прогрессирования заболевания может быть рекомендовано внутривенное лечение в высоких дозах. Однако есть ряд побочных эффектов (увеличение веса, перепады настроения , проблемы с желудком) и противопоказаний ( сахарный диабет , инфекционные заболевания , психозы , язва желудка , остеопороз ).

Возможные комбинации

В тех случаях, когда первоначально начатая терапия кортизоном не дает результатов, в настоящее время нет единого мнения об оптимальном последующем лечении. Использование второй терапии кортизоном с лучевой терапией или циклоспорином представляется многообещающим. Выбор дополнительных процедур зависит от опыта лечащих врачей, так как в настоящее время нет научно обоснованных рекомендаций в этой области.

Экспериментальные подходы к лечению

Другими методами, находящимися на экспериментальной стадии, являются препараты, полученные биотехнологическим путем ( биопрепараты ), в частности, активный ингредиент ритуксимаб .

Профилактика с помощью радиойодотерапии

В профилактических целях рекомендуется прием преднизолона при проведении радиойодтерапии . Однако вопрос об оптимальной дозировке остается спорным.

Облучение

Кроме того, рекомендуется облучение вместе с другой атакой кортизона, если первая не была достаточно успешной. Однако рекомендаций, основанных на фактах, по-прежнему нет. Он проводится в форме облучения кончика орбиты с дозой от 2 до 16 Гр, зависящей от диагноза  . Это имеет то преимущество, что, в отличие от введения кортизона, побочных эффектов значительно меньше. Однако общий эффект меньше, и он проявляется дольше. Недавние исследования показали, что более низкие дозы (1 Гр / неделя), разнесенные на более длительный интервал лечения (10-20 недель), могут быть столь же эффективными, как и использование более высоких доз в течение более коротких периодов времени (4 раза в неделю от 2 Гр до максимум 12 Гр. Общая доза Гр).

Ботулинический токсин

В качестве лечения с ограниченной продолжительностью действия нервный токсин ботулинический токсин может быть введен в пораженную внешнюю мышцу глаза или мышцу предплюсны (мышца Мюллера - подъемник века), чтобы уменьшить двоение в глазах или втягивание верхнего века, вызывая таким образом временное расслабление этих мышц. Однако не должно было произойти необратимого повреждения структур из-за фиброза .

Операции

Хирургические вмешательства проводятся только в неактивной, хронической фиброзной фазе заболевания и после того, как постоянная находка сохраняется в течение не менее шести месяцев. Следует соблюдать последовательность мероприятий, в соответствии с которыми сначала обрабатывается глазница, затем внешние мышцы глаза и, наконец, веки. Между каждой операцией должно быть несколько месяцев.

Орбита

Операции на глазнице проводятся в качестве меры облегчения, с одной стороны, для лечения надвигающегося или уже произошедшего ущемления зрительного нерва. Они принимаются во внимание, когда все варианты консервативной терапии исчерпаны, или в качестве неотложной помощи в случае острого раздавливания зрительного нерва. С другой стороны, они также выполняются в косметических и эстетических целях, для лечения заметного экзофтальма и для изменения положения глазного яблока на орбите. Однако здесь заболевание должно было иметь устойчивое течение около шести месяцев без дальнейшего прогрессирования и без острых воспалительных процессов.

Существуют разные методы сброса давления (декомпрессия). Либо жировая ткань удаляется напрямую, либо создается пространство, в котором ткань может расширяться, удаляя боковые или нижние границы костной орбиты. Удаление орбитального потолка происходит редко из-за непосредственной близости к внутренней части черепа. В зависимости от пути доступа к операционной зоне и техники используемой процедуры хирургические вмешательства относятся к глазным и / или ЛОР- хирургам и, следовательно, могут представлять собой междисциплинарную стратегию лечения.

Как и другие операции, процедуры орбитальной декомпрессии не лишены риска. В некоторых случаях могут возникнуть осложнения с нарушением чувствительности на лице или усилением косоглазия. В очень редких случаях также могут возникнуть травмы глаза.

Глазные мышцы

Распад сухожилия левой медиальной прямой мышцы. При наведении курсора мыши на картинку отображаются названия элементов.

Целью операций на глазных мышцах при эндокринной орбитопатии является достижение нормализации подвижности глаз с максимально возможным полем простого зрения обоими глазами без принятия компенсирующей позы головы. Вероятность успеха составляет примерно 60-80% отсутствия двойных изображений в нормальном поле зрения . Поскольку положение косоглазия и ограниченная подвижность обусловлены недостаточной гибкостью и структурными изменениями в мышцах, процедурные принципы и рекомендации по дозировке при обычных операциях при косоглазии могут быть использованы при таких операциях только в очень ограниченной степени. Какие мышцы в конечном итоге подвергаются хирургическому лечению, с помощью какой техники зависит от индивидуальной клинической картины и соответствующих результатов. Тщательное дозирование особенно необходимо, чтобы избежать чрезмерной коррекции. По этой причине вполне может быть показано несколько операций даже на обоих глазах.

Обычно выполняется возврат фиброзной мышцы. Это может быть сделано с или без твердой реплантации ( рефиксация ) мышц на земной шар . Во втором случае есть возможность повлиять на эффект от операции, перенастроив нити, вплоть до первого послеоперационного дня. В качестве рекомендации по дозировке было предложено использовать уменьшение угла косоглазия на 2 ° на миллиметр репозиции мышцы в качестве основы для операции на вертикальных прямых мышцах глаза и 1,7 ° на миллиметр расстояния репозиции для хирургии на горизонтальных прямых мышцах глаза. Рекомендация чистого изменения положения не относится к очень большим углам косоглазия.

Веки

По времени операции на веках являются последними в серии хирургических лечебных мероприятий при эндокринной орбитопатии. Их можно рассмотреть, если это имеет смысл по косметическим и эстетическим причинам из-за постоянного втягивания верхнего века, особенно при взгляде вниз, или если существует риск высыхания роговицы из- за неполного закрытия века .

Как правило, расслабляющая процедура проводится на подъемнике века, поднимающей верхнюю пальпевную мышцу . Дальнейшие процедуры - удлинение верхнего и нижнего века и уменьшение боковой щели века .

Экономические аспекты здоровья

Хотя нет никаких конкретных экономических данных, касающихся эндокринной орбитопатии, предполагается, что она вызывает очень высокие прямые и косвенные затраты. С одной стороны, это связано с комплексными междисциплинарными терапевтическими мерами, возможно очень длительным или терапевтически устойчивым течением заболевания и, соответственно, с интенсивным последующим лечением. С другой стороны, отпуск по болезни может привести к длительному отсутствию на работе или даже к постоянной нетрудоспособности . Создание специализированных центров и расширение исследований, особенно в области генетики, рассматриваются как подход к разработке более целенаправленных и эффективных лечебных мероприятий и, таким образом, к снижению затрат без противодействия основной цели оптимального ухода за пациентами.

литература

• Герберт Кауфманн (ред.): Косоглазие. В сотрудничестве с Wilfried de Decker u. а. 3-е, принципиально переработанное и дополненное издание. Георг Тиме, Штутгарт а. а. 2004 г., ISBN 3-13-129723-9 .
• Теодор Аксенфельд (основатель), Ханс Пау (ред.): Учебник и атлас офтальмологии. 12-е, полностью переработанное издание. В сотрудничестве с Рудольфом Заксенвегером а . а. Густав Фишер, Штутгарт а. а. 1980, ISBN 3-437-00255-4 .

веб ссылки

• Рекомендация № 28 Профессиональной ассоциации офтальмологов Германии (BVA) и Немецкого офтальмологического общества (DOG): Орбитальные заболевания / экзофтальм.
• Катарина А. Понто, Сюзанна Питц, Норберт Пфайффер, Герхард Хоммель, Матиас М. Вебер, Джордж Дж. Кахали: эндокринная орбитопатия - качество жизни и профессиональный стресс . (PDF) В: Deutsches Ärzteblatt. Том 106, выпуск 17, 24 апреля 2009 г. (PDF)
• Объявление Немецкого общества эндокринологов, том 27 - выпуск 2/2003 (PDF; 1,3 МБ)

Индивидуальные доказательства

1. ↑ ^{a b c d} Герд Герольд : Внутренняя медицина 2007. Презентация, ориентированная на лекцию. Самостоятельно опубликовано, Кельн 2007, стр. 674–675.
2. ↑ ^{a b c d e f g} Информация об эндокринной орбитопатии, Центр офтальмологии при Университетской клинике Эссена
3. ↑ ^{б с д е е г} Albert J. Augustin: Офтальмологическое. 3-е, полностью переработанное и дополненное издание. Springer, Берлин а. а. 2007, ISBN 978-3-540-30454-8 , стр 84-85.
4. ^ AJ Дикинсон: Клинические проявления. В: Вильмар М. Виерсинга, Джордж Дж. Кахали (ред.): Орбитопатия Грейвса. Междисциплинарный подход. Каргер, Базель а. а. 2007, ISBN 978-3-8055-8342-8 , стр 1-26.
5. ^ Дж. Ларри Джеймсон, Энтони П. Уитман (для немецкого издания: Йенс Циммерманн и Джордж Кахали): заболевания щитовидной железы. В: Манфред Дитель, Иоахим Дуденхаузен, Норберт Сатторп (ред.): Внутренняя медицина Харрисона. 15-е издание, немецкое издание, специальное издание. Lehmanns Media LOB.de u. а., Берлин а. а. 2003 г., ISBN 3-936072-10-8 .
6. ↑ Йорг Рюдигер Сиверт , Маттиас Ротмунд , Фолькер Шумпелик (ред.): Практика висцеральной хирургии. Эндокринная хирургия. Springer Medicine, Берлин а. а. 2007, ISBN 978-3-540-22717-5 , стр. 42 .
7. ↑ Дж. Б. Бартли, В. Фатуречи, Е. Ф. Кадрмас, С. Дж. Якобсен, Д. М. Ильструп, Дж. А. Гэррити, Калифорния Горман: Хронология офтальмопатии Грейвса в когорте заболеваемости. В: Американский журнал офтальмологии. Vol. 121, No. 4, 1996, ISSN  0002-9394 , pp. 426-434, PMID 8604736 .
8. ↑ ^{a b c d} J. Hädecke, U. Schneyer: Эндокринологические данные в эндокринной орбитопатии. В кн . : Ежемесячные клинические ведомости по офтальмологии. Том 222, № 1, 2005 г., ISSN  0023-2165 , стр. 15-18, DOI: 10.1055 / s-2004-813646 .
9. ^ ^{A b} Салли Р. Джеймс, Аарон М. Ранасингх, Раджамиер Венкатесваран, Кристофер Дж. Маккейб, Джейн А. Франклин, Роберт С. Бонсер: Преднизон в более низких дозах предотвращает обострение первоначально легкой или отсутствующей орбитопатии Грейвса, связанное с радиоактивным йодом: ретроспектива Когортное исследование. В: Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . Том 95, № 3, 2010 г., ISSN  0021-972X , стр. 1333-1337, DOI: 10.1210 / jc.2009-2130 , PMID 20061414 .
10. ↑ Катарина А. Понто, Джордж Дж. Кахали: Эндокринная орбитопатия - современная диагностика и терапия. В кн . : Медицинская клиника. Vol. 103, No. 10, 2008, ISSN  0723-5003 , pp. 717-730, doi: 10.1007 / s00063-008-1112-1 , цитата из Катарины А. Понто, Сюзанны Питц, Норберта Пфайффера, Герхарда Хоммеля, Матиаса М. Вебер, Джордж Дж. Кахали: Эндокринная орбитопатия: качество жизни и профессиональный стресс. В: Deutsches Ärzteblatt International. Том 106, № 17, 2009 г., ISSN  1866-0452 , стр. 283-289, DOI: 10.3238 / arztebl.2009.0283 .
11. ^ ^{A b} U. Hennighausen: Для ежегодной конференции Саксонского офтальмологического общества. О консервативной терапии эндокринной орбитопатии. В кн . : Офтальмоскоп. Форум офтальмологов. Том 55, № 4, ISSN  0004-7937 , стр. 8 и далее.
12. ↑ ^{а б} А. Экштейн, М. Плихт, Н. Моргенталер, К. П. Штойл, К. Ренцинг-Келер, Б. Квадбек, К. Манн, Дж. Эссер: Антитела к рецепторам ТТГ помогают оценить прогноз эндокринной орбитопатии. 101-е ежегодное собрание DOG (Немецкого офтальмологического общества) 2003.
13. ↑ Ищите «Могилы». В: Фриц-Юрген Нёринг : специализированный медицинский словарь. Немецкий Английский. 3-е, сильно переработанное и дополненное издание. Langenscheidt u. а., Берлин а. а. 2003 г., ISBN 3-86117-185-6 .
14. ^ RJ Graves: Новое наблюдаемое поражение щитовидной железы у женщин. (Клинические лекции). В: Лондонский медицинский и хирургический журнал. NS Vol. 7, 1835, ZDB -ID 422792-x , pp. 516-517; Перепечатано в медицинской классике. Vol. 5, 1940/1941, ZDB -ID 604496-7 , стр. 33-36.
15. ↑ Аня К. Экштейн, Марко Плихт, Хильдегард Лакс, Герберт Хирче, Беате Квадбек, Клаус Манн, Клаус П. Штойль, Иоахим Эссер, Нильс Г. Моргенталер: Клинические результаты противовоспалительной терапии при офтальмопатии Грейвса и ассоциации с аутоантителами щитовидной железы . В кн . : Клиническая эндокринология. Том 61, № 5, ноябрь 2004 г., ISSN  0300-0664 , стр. 612-618, DOI : 10.1111 / j.1365-2265.2004.02143.x , PMID 15521965 .
16. ↑ ^{a b} А. К. Экштейн, К. Т. Джонсон, М. Танос, Дж. Эссер, М. Ладгейт: современные взгляды на патогенез орбитопатии Грейвса. В: Гормоны и метаболические исследования. Том 41, № 6, 2009 г., ISSN  0018-5043 , стр. 456-464, DOI : 10.1055 / s-0029-1220935 , PMID 19530272 .
17. ↑ ^{б с д е е} Франца Grehn: Офтальмологическое. 30-е, переработанное и дополненное издание. Springer, Heidelberg 2008, ISBN 978-3-540-75264-6 , стр. 324-325 .
18. ↑ Ханс Кайзер , Ханс К. Клей: Кортизонотерапия . Кортикоиды в клинике и практике. 11-е, переработанное издание. Георг Тиме, Штутгарт а. а. 2002, ISBN 3-13-357211-3 , стр. 267-268.
19. ^ ^{A b} Кай Иоахим Бюлинг, Юлия Лепенис, Карстен Витт: Интенсивный курс: общая и специальная патология. 3-е, обновленное и расширенное издание. Elsevier, Urban & Fischer Verlag, Мюнхен а. а. 2004 г., ISBN 3-437-42411-4 , с. 249.
20. ↑ ^{a b} Г. Коммерелл: Эндокринная орбитопатия. В: Герберт Кауфманн (ред.): Косоглазие. В сотрудничестве с Wilfried de Decker u. а. Enke, Штутгарт 1986, ISBN 3-432-95391-7 , стр. 395-397, здесь стр. 396.
21. ↑ Эндокринная орбитопатия . В: Roche Lexicon Medicine. в последний раз видели 20 июня 2013 г.
22. ^ I. Coulter, S. Frewin, GE Krassas, P. Perros: Психологические последствия орбитопатии Грейвса. В: Европейский журнал эндокринологии. Том 157, № 2, 2007 г., ISSN  0804-4643 , стр. 127-131, DOI: 10.1530 / EJE-07-0205 .
23. ↑ ^{а б в} Катарина А. Понто, Сюзанна Питц, Норберт Пфайфер, Герхард Хоммель, Матиас М. Вебер, Джордж Дж. Кахали: Эндокринная орбитопатия: качество жизни и профессиональный стресс. В: Deutsches Ärzteblatt International. Том 106, № 17, 2009 г., стр. 283–289, DOI: 10.3238 / arztebl.2009.0283 .
24. ↑ Питер Берлит (Ред.): Клиническая неврология. Springer, Берлин а. а. 1999, ISBN 3-540-65281-7 , стр. 376-378.
25. ↑ ^{a b c d e f} Оперативные и неоперационные варианты лечения на basedow.ch (междисциплинарная группа специалистов из государственных больниц и частных клиник, Швейцария)
26. ↑ Инструкция № 28 профессиональной ассоциации офтальмологов Германии, BVA, по орбитальным заболеваниям / экзофтальму
27. ↑ ^{б с д е е г} Herbert Kaufmann (Ed.): Косоглазие. 3-е, принципиально переработанное и дополненное издание. 2004, стр. 428 и сл.
28. ↑ ^{a b c d e f g h i j} Теодор Аксенфельд (первый), Ганс Пау (ред.): Учебник и атлас офтальмологии. 12-е, полностью переработанное издание. 1980 г.
29. ↑ ^{a b} E. Heufelder, D. Schworm, C. Hofbauer: Эндокринная орбитопатия: текущее состояние патогенеза, диагностики и терапии. В: Deutsches Ärzteblatt. Vol. 93, No. 20, 1996, pp. A-1336-A1342.
30. ↑ Эберхард Кирш, Бит Хаммер, Георг фон Аркс: Орбитопатия Грейвса: современные методы визуализации. В: Swiss Medical Weekly. Том 31, № 43/44 = № 139, октябрь 2009 г., ISSN  1424-7860 , стр. 618-623, онлайн (PDF; 526 КБ) , PMID 19950023 .
31. ^ Уорд Р. Бийлсма, Рэйчел Калманн: идиопатическое воспаление орбиты и офтальмопатия Грейвса. В кн . : Архив офтальмологии. Том 128, № 1, 2010 г., ISSN  0003-9950 , стр. 131-132, DOI : 10.1001 / archophthalmol.2009.324 .
32. ↑ KP Boergen, CR Pickardt: Новая классификация эндокринной орбитопатии. В кн . : Мир медицины. Т. 42, 1991, ISSN  0025-8512 , стр. 72-76.
33. ↑ Навид Арджоманд, Гертруда Эше, Сюзанна Линднер, Мануэла Панзитт, Рейнгард Айгнер, Андреа Бергхольд, Андреа Лангманн: важность октреотидной сцинтиграфии в диагностике активной эндокринной орбитопатии. В кн . : Спектр офтальмологии. Том 15, № 3, 2001 г., ISSN  0930-4282 , стр. 113-116, DOI: 10.1007 / BF03162928 .
34. ↑ Георг Дж. Кахали, Питер Бамб, Сюзанна Питц, Кристоф Шерле, Катарина А. Понто, Катрин Лингл, Герхард Хоммель, Вибке Мюллер-Форелл, Маттиас М. Вебер, Вольф Дж. Манн: Оперативное облегчение при эндокринной орбитопатии. В кн . : Медицинская клиника. Том 102, № 9, 2007 г., ISSN  0723-5003 , стр. 714-719, DOI : 10.1007 / s00063-007-1097-1 .
35. ↑ К.-П. Борген: офтальмологический диагноз при аутоиммунной орбитопатии. В кн . : Экспериментальная и клиническая эндокринология и диабет. Vol. 97, No. 2/3, 1991, ISSN  0947-7349 , pp. 235-242, DOI : 10.1055 / s-0029-1211071 .
36. ↑ ^{a b c d e} Л. Барталена: Что делать при активной и средней степени тяжести орбитопатии Грейвса, если глюкокортикоиды не действуют? . В: Клин Эндокринол. (Oxf). 10 февраля 2010 г., PMID 20148907
37. ↑ Джек Дж. Кански: Клиническая офтальмология. Учебник и атлас. 6-е, обновленное и расширенное издание. Elsevier, Urban & Fischer, Мюнхен а. а. 2008, ISBN 978-3-437-23471-2 , стр 174-176.
38. ↑ Kristian TM Johnson, Andrea Wittig, Christian Loesch, Joachim Esser, Werner Sauerwein, Anja K. Eckstein: ретроспективное исследование эффективности общих поглощенных орбитальных доз 12, 16 и 20 Гр в сочетании с системным лечением стероидами у пациентов с Грейвсом орбитопатия. В: Архив клинической и экспериментальной офтальмологии Грефе. Том 248, № 1, 2010 г., ISSN  0721-832X , стр. 103-109, DOI: 10.1007 / s00417-009-1214-3 , PMID 19865824 .
39. ↑ Хирургическая реабилитация при эндокринной орбитопатии. на: Forum Thyroid e. В.

Эта статья была добавлена в список отличных статей 3 июня 2010 года в этой версии .