Местная анестезия (стоматология)

Проведение местной анестезии цилиндрическим ампульным шприцем. Пробу на аспирацию можно выполнить, убрав большой палец. Поддержка мизинцем правой руки приводит к контролируемой процедуре.

Местной анестезии ( слушать ^{? / I} , Latin локус «место», древнегреческий ἀν «без» и αἴσθησις aisthēsis «восприятия» с альфа privativum , таким образом , локальное онемение , устранение местной боли ) или местная анестезия является - в отличие от общего анестезия (в просторечии общая анестезия ) - ограниченное устранение боли в области нервных окончаний или проводящих путей без воздействия на сознание пациента. Наиболее распространенным амбулаторным применением является местная анестезия в стоматологии . Здесь прежде всего проводится различие между инфильтрационной анестезией (включая терминальную анестезию), интралигаментальной анестезией и регионарной анестезией (включая регионарную анестезию). Проводниковая анестезия на нижней челюсти проводится, в частности, на нижнем альвеолярном нерве, являющемся частью третьей ветви тройничного нерва , нижнечелюстного нерва , в то время как проводниковая анестезия на верхней челюсти проводится на верхнечелюстном нерве . Цель - устранение боли при всех болезненных вмешательствах в области стоматологии, оральной и челюстно-лицевой медицины. Местная анестезия вносит решающий вклад в предотвращение дентофобии (страха перед стоматологическим лечением) и, при использовании соответствующей безболезненной или безболезненной техники инъекций , также в предотвращение трипанофобии (страха перед инъекциями). Проведение местной анестезии необходимо по предварительному заказу врача (стоматолога) .

Демаркация

При поверхностной анестезии анестетик обычно наносится на слизистую оболочку, в результате чего чувствительные нервные окончания достигаются путем диффузии.

Инфильтрация анестезия является инкапсуляцией зуба или целевой области в ткани с местным анестетиком . Чувствительные проводящие пути , которые состоят из пучка нервных волокон , проводят импульсы от сенсорных рецепторов к мозгу .

Целью анестезии проводимости является блокирование нервного пути, в результате чего все области иннервируют (входит в комплект) этой ветви нерва наркозом.

При интралигаментарной анестезии специально анестезируется только один зуб.

Способ действия

По химическому составу местные анестетики бывают двух видов. В то время как недиссоциированный, липофильная база проникает нерв, гидрофильная , диссоциируют форма ( катион ) локально эффективная. Он блокирует поступление натрия в (нервные) клетки и, таким образом, проведение раздражителей . Чем толще нервное волокно, тем выше должна быть концентрация местного анестетика. Из-за небольшого диаметра проводящих боль C и A-дельта-волокон они подавляются рано, в то время как моторные A-альфа-волокна связываются только поздно.

Поверхностная анестезия

Поверхностная анестезия используется в полости рта для устранения боли в слизистой оболочке полости рта , например, для уменьшения боли при проколе при последующей местной анестезии или для поверхностных процедур на деснах . Артикаин в основном используется в концентрации от 2 до 4 процентов, лидокаин или тетракаин в концентрации от 0,5 до 3 процентов. Поверхностные анестетики доступны в виде геля, мази или спрея. Для более точного применения анестетик обычно наносится на шарик из хлопка или пены , который прижимается к анестезируемой области примерно на минуту. Содержащийся этанол также может дезинфицировать место инъекции. Поверхностная анестезия также используется у чувствительных пациентов для устранения рвотного рефлекса или глотательного рефлекса , например, при снятии слепка или рентгеновских снимках в полости рта. Поверхностный анестетик наносится на мягкое небо и основание языка. Здесь используется раствор от 0,5 до 1%. Следует избегать превышения предельной дозы. Кроме того, поверхность также можно анестезировать путем инфильтрации ткани (кожные волдыри), что также является частью сегментарной терапии .

Давление анестезии также может уменьшить или избежать боли при проколе. На предполагаемую область инъекции оказывают давление пальцем или инструментом в течение примерно 15 секунд.

Избавиться от страха перед инъекцией у пациента также означает избавиться от страха перед лечением, потому что под местной анестезией оно безболезненно или безболезненно. В большинстве случаев фобия шприцев возникает из-за предыдущего плохого опыта, в основном в детстве. Явно ощутимое сочувствие лечащего стоматолога также способствует уменьшению страха перед иглами.

Анестезирующий гель используется у взрослых и подходит для профессиональной чистки зубов (PZR) у чувствительных к боли пациентов. Его также можно использовать при небольших хирургических вмешательствах на пародонте. Он вводится с помощью тупой иглы в борозду каждого зуба, подлежащего лечению, и состоит - в 5-процентной концентрации - из равных частей лидокаина и прилокаина (Oraqix) .

Инструменты

Карпульный шприц с цилиндрической ампулой (вверху) и одноразовой инъекционной иглой в защитном кожухе (внизу)

Как правило, анестетик для инфильтрационной анестезии или линейной анестезии вводится с помощью шприца с цилиндрической ампулой , также называемого шприцем для запястья . Однако также используются одноразовые шприцы , с помощью которых анестетик набирается из ампул или флаконов . После каждого пациента иглы выбрасываются в контейнер для канюль, а набор шприцев стерилизуется . Частично использованные цилиндрические ампулы нельзя использовать для других пациентов. Также имеются в продаже более дорогие одноразовые самовсасывающие шприцы со встроенным механизмом аспирации, как и наборы самовсасывающих цилиндрических ампул (пример: Aspiject по Evers). Аспирация ( см. Ниже ) и впрыск осуществляются в одном направлении с использованием давления поршня, без необходимости тяги для аспирации. Канюли в соответствии с ISO 7864 или DIN 13097 с калибром 25 (ø 0,5 мм) или 27 (ø 0,4 мм) и длиной 1 дюйм (25 мм) для инфильтрационной анестезии или 1½ дюйма (40 мм) используются в проводниковой анестезии. . В случае одноразовых шприцев канюля соединяется со шприцем с помощью конического соединителя Люэра , в случае шприцев с цилиндрической ампулой - с помощью винтового соединения.

Безболезненная техника инъекций

Одноразовый пластиковый шприц с одноразовой канюлей

Уменьшение боли или безболезненная инъекция может быть достигнута путем выполнения нескольких мер. Это включает использование поверхностного анестетика или анестезию под давлением перед самой инъекцией. Местный анестетик следует подогреть до тепла тела (37 ° C). С одноразовыми шприцами можно обращаться более осторожно, чем с цилиндрическими ампульными шприцами. Из-за своего небольшого размера одноразовые шприцы кажутся менее «опасными» для пациента. В Канюлях для инъекций должны иметь тройной фасет скос , чтобы уменьшить начальную боль и быть силиконовым покрытием для менее болезненного скольжения через ткань . Канюли для инъекций теряют свою остроту, уменьшающую боль, после первой инъекции, поэтому для каждой последующей инъекции одному и тому же пациенту следует использовать новую канюлю. Извлечение инъекционной иглы после контакта с костью позволяет избежать болезненной поднадкостничной инъекции. Скорость впрыска не должна превышать 1 мл / мин. В противном случае резкое повышение давления в тканях вызовет боль. В качестве альтернативы может использоваться метод дробных (разделенных) инъекций, при котором сначала применяется небольшое депо анестетика. Инъекция в ткань происходит вскоре после этого, когда первое депо уже анестезирует область инъекции. В дополнение к испытанию аспирации, то фракционированного инъекции может помочь предотвратить в внутрисосудистой инъекции общей дозы, что особенно полезно у больных с сердечно - сосудистыми заболеваниями . В этом случае первое депо приведет к увеличению частоты сердечных сокращений. Чрезмерный контакт с костью приводит к изгибу кончика иглы, который действует как небольшой зазубрин, когда канюля вынимается после инъекции, и болезненно разрывает ткань.

Аспирационный тест

Перед самой инъекцией проводится аспирационный тест (всасывание тканевой жидкости), чтобы убедиться, что кончик канюли не лежит в кровеносном сосуде и что инъекция не проводится непосредственно в сосуд (особенно в области нижней альвеолярной артерии , который находится непосредственно рядом с нижним альвеолярным нервом). Если бы кончик канюли находился в кровеносном сосуде, это было бы видно через всасываемую кровь в ампуле или шприце из стеклянного цилиндра. В этом случае инъекция отменяется, а набор шприцев заменяется и проводится новая инъекция, включая новый аспирационный тест. Однако аспирационная проба не исключает полностью внутрисосудистого введения. Внутрисосудистая инъекция приводит, с одной стороны, к неэффективности анестезии, а с другой - к нежелательному воздействию на сердце и кровообращение, в том числе из-за сосудосуживающего средства, содержащегося в растворе анестетика ( адреналин , норадреналин ).

Анестезия на верхнюю челюсть

Инфильтрационная анестезия на верхнечелюстном премоляре

Инфильтрационная анестезия

Инфильтрационная анестезия обычно проводится при стоматологических вмешательствах на верхней челюсти. Прокол производится в складке оболочки в преддверии рта на уровне кончика корня. Анестетик вводится под слизистую (подслизистую) и надкостницу (наднадкостничную), так что он распространяется в кости и диффундирует через нее. Кость челюсти имеет вестибулярную толщину примерно 1-3 мм. Анестезия обычно начинает действовать через одну-три минуты и достигает максимальной глубины воздействия через 20 минут. Этого достаточно, например, чтобы безболезненно выдернуть зуб (удаление).

Проводниковая анестезия

Большой небный нерв снабжает дорсальные (задние) две трети слизистой оболочки неба. Его можно отключить с помощью анестезии на большом небном отверстии, небольшом отверстии, через которое проходит нерв. Для этого достаточно 0,2-0,3 мл анестетика. В челюстно - лицевой хирургии, в дополнение к вестибулярной инфильтрации анестезии слизистой оболочки полости рта из в небе наркозом со вторым пункции. В задней части ( зубы 4-8 ) этот разрез делается на небе на уровне верхнего первого моляра , примерно в 1 см от шейки зуба .

Неправильная проводниковая анестезия на резцовом сосочке

В редких случаях необходима дополнительная анестезия носо-небного нерва, кровоснабжающего переднюю треть слизистой оболочки неба. Для этого в край резцового сосочка вводят около 0,2 мл анестетика . Для передних зубов ( зубы 13–23 ) небный прокол делается близко к сосочку, но не непосредственно в нем, так как он очень чувствителен к боли. В качестве альтернативы проводниковой анестезии резкого нерва может быть проведена местная анестезия как инфильтрационная анестезия через прокол непосредственно в небной области зуба, подлежащего лечению.

На рисунке показана неправильная и болезненная проводниковая анестезия непосредственно в резцовом сосочке. Анестезия проводилась при чрезмерном давлении, о чем можно было узнать по бледному цвету сосочка. Кроме того, было введено слишком много анестетика, что привело к непропорциональному набуханию сосочка. Эта техника инъекции с небной местной анестезией может привести к некрозу слизистой оболочки неба. Кроме того, использовалась слишком толстая канюля, что усиливало боль. Перегиб инъекционной канюли на втулке канюли создает ненужный риск поломки канюли.

Анестезия на нижнюю челюсть

Местная анестезия: точки укола; желтый: ветви тройничного нерва

Проводниковая анестезия на отверстии нижней челюсти

В случае стоматологических вмешательств на нижней челюсти проводится проводниковая анестезия нижнего альвеолярного нерва на нижнечелюстное отверстие , которое лежит с внутренней стороны на восходящей ветви кости нижней челюсти. Сложность проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва заключается в том, что место инъекции, нижнечелюстное отверстие, не может быть клинически пальпировано или точно локализовано каким-либо другим способом. Таким образом, управление канюлей основано на пальпируемых анатомических структурах. Место прокола находится сбоку от крылово -нижнечелюстной складки (крыло-нижнечелюстная складка), примерно посередине между рядами зубов верхней и нижней челюсти. Канюля вводится на глубину 1-2 см до контакта с костью. Сам по себе контакт с костью безболезненен при соответствующей технике инъекции. Кончик канюли находится на внутренней стороне ветви нижней челюсти над отверстием нижней челюсти в крыловидно-нижнечелюстном пространстве. Как только канюля установлена ​​точно, она слегка отодвигается после контакта с костью, чтобы избежать инъекции под надкостницу, а затем выполняется инъекция.

Дальнейшая проводниковая анестезия

Помещая еще одно небольшое депо из примерно 0,3 мл анестетика, язычный нерв анестезируют на расстоянии примерно 10 мм от кости на восходящей ветви нижней челюсти . Для обезболивания щечного нерва 0,3 мл анестетика вводят в вестибулярную складку оральной вестибулярной области зуба, подлежащего лечению, или у медиального края восходящей ветви нижней челюсти. Для устранения анастомозов при необходимости анестезируют подбородочный нерв у подбородочного отверстия .

Инфильтрационная анестезия

При интралигаментарной анестезии инъекция производится в десневую борозду. A = коронка зуба, B = корень зуба, E = десна

Инфильтрационная анестезия применяется на нижней челюсти, особенно в переднем отделе . В заднем отделе инфильтрационной анестезии обычно недостаточно из-за толщины кости, так как анестетик не может достичь нижнего альвеолярного нерва. Однако он используется для процедур, затрагивающих только десну .

Интралигаментарная анестезия

Другой способ анестезии - интралигаментарная анестезия (ILA, англ .: PDL инъекция ( инъекция пародонтальной связки), интралигаментарная анестезия ), которая подходит как для нижнечелюстных, так и для верхнечелюстных зубов, но с некоторыми ограничениями для нижнечелюстных зубов. «Интралигаментарный» означает, что мини-канюля вводится в периодонтальную щель, в связки устройства фиксации зубов , волокна Шарпея . Анестетик вводится с помощью особенно тонкой (ø 0,3 мм, размер G 30), короткой (12 мм) и острой канюли. Инъекция осуществляется при низком давлении с помощью специального шприца (например, Citoject ), имеющего вид перьевой ручки, в периодонтальную щель каждого корня зуба. Местный анестетик следует вводить по каплям. Местный анестетик должен подаваться непрерывно по каплям объемом 0,1 мл в течение не менее десяти секунд. Такое очень медленное нанесение анестетика гарантирует, что окружающая зуб ткань имеет возможность впитать нанесенный анестетик, так что в ткани пародонта не останется депо. Шприцы с дозирующими колесами в соответствии со стандартом DIN 13989: 2013 ( например, Soft-Ject , HSW HENKE-JECT , HSA 855-00 Hammacher ) и система STA с электронным управлением ( англ. Single- Zent Anesthesia , The Wand ) являются более поздними разработками . Раствор анестетика проникает через фиксирующий зуб аппарат, включая костную альвеолу, до кончика зуба, где он блокирует нервные волокна, входящие в пульпу, в течение нескольких секунд . В случае интралигаментарной анестезии на зуб вводят небольшое количество анестетика, что может быть особенно полезно для пациентов с сердечно-сосудистым риском. При соответствующей технике боли при инъекции меньше, чем при использовании других методов местной анестезии. Продолжительность действия составляет от 20 до 30 минут. При необходимости его можно ввести повторно. Техника интралигаментарной анестезии также может быть полезна в случае трипанофобии (страха перед инъекциями) у пациента. Кроме того, интралигаментарная анестезия позволяет проводить целенаправленную дифференциальную диагностику при пульпарных заболеваниях, если поврежденный зуб не может быть идентифицирован другими способами. ИЛА противопоказана пациентам с риском эндокардита , так как она может распространять микробы через периодонтальную щель. Согласно § 670 Закона о правах пациентов BGB, обязанность стоматолога по предоставлению информации также заключается в том, чтобы предлагать пациенту эквивалентные альтернативы обычным процедурам местной анестезии и информировать их о них. У пациентов с геморрагическим диатезом и на фоне антикоагулянтной терапии , например, проводниковая анестезия противопоказана, так как это может иметь опасные для жизни последствия из-за риска массивного образования гематомы .

Проводниковая анестезия в области рта

Области иннервации трех основных ветвей пятого («V») черепного нерва тройничного нерва

В зависимости от процедуры может потребоваться следующая проводниковая анестезия (также комбинированная) для достижения адекватной анестезии.

CCLADS

В 1997 году была разработана система доставки местного анестетика с компьютерным управлением (CCLADS) (известная под торговым названием The Wand ). Это позволяет использовать несколько техник инъекций:

• Передняя блокада среднего верхнего альвеолярного нерва (AMSA) для местной анестезии верхних зубов 15-25 .
• Блокада переднего верхнего альвеолярного нерва неба (PASA) для местной анестезии зубов верхней челюсти с 13 по 23 .
• Крестальный внутрикостный доступ (CIA) для местной анестезии путем инъекции в кость.

Дальнейшие разработки привели к анестезии одного зуба ( SingleTooth-Anesthesia-System , STA) и интралигаментарной анестезии.

Принцип действия заключается в том, что анестетик течет от устройства по тонкой трубке к кончику иглы, который прикреплен к держателю, похожему на карандаш. Анестетик течет перед кончиком иглы. Кончик иглы проникает в ткань, которая уже была анестезирована, и не вызывает боли во время введения инъекционной иглы. Для этих методов анестезии используется медленный режим , при котором устройство подает 0,005 мл анестетика в секунду. Клинически это соответствует примерно одной капле за 2 секунды, что соответствует максимальной скорости абсорбции губчатым веществом кости . В этих методах используется пористость кости верхней и нижней челюсти. Анестетик выпускается капля за каплей, диффундирует через кость и, таким образом, напрямую достигает нерва на вершине зуба. Преимущество в том, что после инъекции не возникает сопутствующего онемения щек, языка и губ.

Режим быстрого потока используется с традиционной инфильтрационной анестезией и с проводниковой анестезией. Содержимое одной ампулы (1,7–2 мл) можно нанести за 45 секунд.

Во всех методах электроника контролирует как давление, так и скорость потока применяемого анестетика, так что попадание в ткани едва заметно.

ДЕСЯТКИ

ДЕСЯТКИ

Электромиостимуляция (TENS) является применение электрической стимуляции , которая в стоматологии в дополнение к лечению боли и для анальгезии , например , как в случае меньшего вмешательства кариеса терапии используется. В качестве механизмов, болеутоляющие вещества ( нейротрансмиттеры ) и эндорфины, а также энкефалины должны высвобождаться в повышенной степени. Усиливающие кровоток, сосудорасширяющие вещества, такие как вазоактивный кишечный пептид (гормон VIP), вырабатываются в повышенных количествах, что блокирует передачу болевых импульсов. Передача импульсов к периферическим (за пределами спинного и головного мозга) нервам блокируется электрическими тормозными процессами.

Терапевтический аппарат TENS с батарейным питанием состоит из генератора и двух электродов . Электроды вводятся внутрь ротовой полости (во рту) или вне ротовой полости (вне рта). Сила импульса, частота и сила тока устанавливаются стоматологом заранее, но пациент может изменить их с помощью ручного контроллера в зависимости от интенсивности боли.

Спрей назальный К305

Комбинация местного анестетика тетракаин- HCl (30 мг / мл) с сосудосуживающим средством оксиметазолин- HCl (0,5 мг / мл) в виде назального спрея вызывает местную анестезию верхней челюсти при незначительных операциях. В США такой препарат одобрен FDA под названием Kovanaze для пациентов с массой тела 40 кг и более . Эту форму местной анестезии предпочтительно использовать как для трипанофобов, так и для детей. Побочные эффекты спрея могут временно вызвать насморк или заложенность носа, боль в горле, головную боль и слезотечение.

Добавление сосудосуживающего средства

Добавление сосудосуживающего средства (для сужения сосудов) оказывает антагонистическое действие на расширение сосудов (расширение сосудов) местного анестетика. Кровеносные сосуды в эффективной зоне сужаются, и кровоток уменьшается. Это замедляет удаление самого местного анестетика и увеличивает продолжительность его действия. Кроме того, это приводит к истощению кровяного покрова в зоне операции и, таким образом, обеспечивает лучший обзор для хирурга во время хирургических вмешательств. Генрих Браун в 1905 году назвал сочетание прокаина и адреналина важной вехой в развитии медицины.

Классификация пациентов

Пациенты разделены на классы риска согласно классификации ASA . В мае 1941 года Мейер Саклад и др. Схема , предложенная в Американском обществе анестезиологов (ASA) под названием Grading больных для хирургических вмешательств у пациентов отличающих до анестезии на основе системных заболеваний. Из шести групп только первые три имеют отношение к амбулаторному стоматологическому лечению. Группы с четвертой по шестую описывают случаи, требующие стационарного лечения.

• ASA 1: нормальный, здоровый пациент
• ASA 2: пациент с легким общим заболеванием.
• ASA 3: пациент с тяжелым общим заболеванием.

В дополнение к тем, которые сгруппированы по классификации ASA с ASA 3 и выше, беременные женщины, дети и пациенты старше 65 лет считаются пациентами высокого риска, находящимися под местной стоматологической анестезией. В частности, концентрацию сосудосуживающего средства следует выбирать в зависимости от степени ASA и вероятной продолжительности процедуры. Однако классификация вызывает споры из-за нечетких определений даже после различных модификаций.

адреналин

Схематическое изображение сужения сосудов

При добавлении катехоламинов > 1: 100 000 предельная доза определяется сосудосуживающим средством, а не местным анестетиком. В этом случае максимальная доза адреналина (адреналина) ограничивает количество местного анестетика, вводимого за сеанс лечения у человека весом 70 кг, до 20 мл. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями максимальная доза составляет 40 микрограммов, что соответствует 8 мл раствора 1: 200 000 (4-я карпула). Что касается максимальной дозы, необходимо учитывать добавление адреналина в ретракционные шнуры , которые используются для остановки кровотечения после подготовки зубов к съемным протезам .

Для детей до 2 лет максимальная суточная доза анестетика, содержащего адреналин (1: 200 000), составляет 2 мл, до 4 лет - 4 мл, до 12 лет - 6 мл.

Норэпинефрин

Норэпинефрин (норадреналин) имеет значительно более высокий уровень нежелательных побочных эффектов , таких как головные боли, резкое повышение артериального давления и брадикардия . Соотношение побочных эффектов норадреналина к адреналину составляет 9: 1. Таким образом, адреналин в значительной степени заменил норадреналин в качестве сосудосуживающего средства.

Другие

Фелипрессин (октапрессин) является синтетическим сосудосуживающим средством, химически связанным с вазопрессином , с той же функциональностью, что и адреналин или норадреналин, но с меньшим эффектом и, следовательно, потерял свое значение. В качестве триггера родов он противопоказан при беременности . Это добавленный прилокаин 0,03  IE (Xylonest) .

Продолжительность действия

Контурная анестезия длится разное время, в зависимости от используемого местного анестетика, его концентрации и количества добавленного сосудосуживающего средства (адреналина или норадреналина). В основном используются местные анестетики артикаин и лидокаин .

Мяч и клюшка модель Articain

Пример статьи:

• 2% без сосудосуживающих средств: время действия готово к действию около 20 минут
• 4% с сосудосуживающим адреналином 1: 200 000: продолжительность действия, готовность к действию, около 45 минут
• 4% с сосудосуживающим адреналином 1: 100 000: продолжительность действия, готового к действию, около 75 минут

Напротив, субъективное ощущение онемения может длиться от двух до трех часов. В случае хирургических вмешательств цель состоит в том, чтобы добиться эффекта, выходящего за рамки вмешательства, чтобы избежать немедленной послеоперационной боли. Местную анестезию можно повторить, если процедура занимает больше времени. Взрослые могут получить до 7 мг артикаина на 1 кг массы тела за один прием. Под контролем аспирации дозы до 500 мг (соответствует 12,5 мл инъекционного раствора или 7–8 карпул 4% раствора) хорошо переносились здоровыми взрослыми.

Время заполнения артикаином может занять до 13 минут индивидуально, прежде чем будет достигнута достаточная глубина анестезии.

Бупивакаин (например, карбостезин) - один из наиболее эффективных препаратов; он используется в стоматологии как часть особенно длительного лечения, для терапевтических блокад нервов и для лечения боли. Он коммерчески доступен в растворах 0,25 и 0,5%. Начало действия происходит с задержкой. Напротив, продолжительность действия составляет в среднем до пяти часов для верхней челюсти и до восьми часов для нижней челюсти. Добавление сосудосуживающего средства не увеличивает продолжительность действия.

Мезилат фентоламина способен вдвое сократить продолжительность действия и, таким образом, уменьшить онемение местного анестетика при стоматологических применениях. Он был одобрен в Германии с начала 2011 года и доступен в Германии под торговой маркой OraVerse с 2013 года и как Regitin в Швейцарии . Один картридж содержит 400 мкг мезилата фентоламина. Он применяется так же, как и сам анестетик. Инъекция безболезненна, поскольку местный анестетик все еще эффективен.

Частота применения

В Германии местная стоматологическая анестезия проводится амбулаторно около 57 миллионов раз в год, из которых около 51,6 миллиона проводится пациентам, имеющим государственное медицинское страхование. Напротив, около 7,5 миллионов случаев местной анестезии проводится в амбулаторных условиях во всех других медицинских областях .

Редкое использование

Анестезия клубней (на бугристости верхней челюсти, бугорков верхней челюсти ), анестезия у основания черепа , чрескожная проводниковая анестезия на лице, экстраоральная проводниковая анестезия, внутрикостная анестезия, интрасептальная анестезия или дезактивация подглазничного нерва проводятся только в редких исключительных случаях . Холодная анестезия редко используются из-за повреждением слизистой оболочки эффекта. Центральная анестезия тройничного нерва посредством блокады ганглия Гассери (полулунного ганглия) теперь выполняется только в случае болезненных состояний, которые трудно контролировать при невралгии тройничного нерва . Обычно это делает нейрохирург под контролем радиолога.

Техника Гоу Гейтса

Методика Гоу-Гейтса (названная в честь первого человека, описавшего ее, австралийца Джорджа Гоу-Гейтса ) была разработана в 1973 году для снижения частоты неудач проводниковой анестезии до 5%. Одна инъекция используется для проведения нескольких видов проводниковой анестезии, а именно нижнего альвеолярного нерва, язычного нерва, подъязычного нерва , ушно-височного нерва и - с эффективностью 75% - также щечного нерва . Для этого на шейку мыщелка нижней челюсти накладывается депо местного анестетика . При широко открытом рте головка мыщелка пальпируется в области инцизуры интракции и служит «целевой меткой». Две трети иглы для подкожных инъекций (размер 27) вводят в складку за бугристостью верхней челюсти в паратубарном пространстве и ищут костный контакт на шейке мыщелка. Сам нервный тяж лежит дистальнее мыщелка. После аспирационной пробы и инъекции пациент должен еще минуту держать рот широко открытым. Из-за низкого кровоснабжения этой области и замедленного удаления местного анестетика, как следствие, используется местный анестетик ( мепивакаин - скандикаин, меаверин) без сосудосуживающего средства. Укол практически незаметен для пациента. Пациента следует заранее проинформировать о том, что при местной анестезии Гоу-Гейтса половина лица будет более или менее полностью обезболена.

• 

  Опережающее движение нижней челюсти при открывании рта

• 

  В inttragic incisura лежит между козелка и противокозелок

• 

  Паратубическое пространство

• 

  Направление введения инъекционной канюли

• 

  Мыщелок (красный)

Метод по Лагуардии и блоку Вазирфани-Акиноси

Направление введения инъекционной иглы в методе Лагуардии

Анестезии проводимости Лагардии и блок Vazirfani-Akinosi были разработаны , чтобы позволить необходимую производительности анестезии нижнечелюстного нерва , когда рот забит и во избежание анестезию Внеротовой проводимости. При закрытых зубах пациента канюля для инъекций продвигается вдоль верхних моляров в птеригомандибулярное пространство и вводится местный анестетик.

Интрапульпальная анестезия

Если эндодонтическое лечение (лечение корневых каналов) не может адекватно устранить боль , проводится инъекция около 0,2-0,3 мл раствора анестетика непосредственно в открытую пульпу в дополнение к обычной местной анестезии .

Внеротовая проводниковая анестезия

Точки выхода нервов на лицевом черепе

Если открывание рта сильно ограничено и упомянутые методы анестезии не могут быть выполнены, в редких случаях используется внеротовая проводниковая анестезия.

Нижний альвеолярный нерв

Для внеротовой проводящей анестезии нижнего альвеолярного нерва место прокола ищется в двух сантиметрах перед углом челюсти, медиальнее ветви нижней челюсти. Инъекционная канюля продвигается вертикально вдоль кости нижней челюсти до lingula mandibulae (костный язык на внутренней стороне ветви нижней челюсти, который покрывает отверстие нижней челюсти).

Психический нерв

В очень редких случаях может быть проведена внеротовая проводниковая анестезия подбородочного нерва. Для этого найдите место прокола на три сантиметра ниже угла рта. Канюля для инъекций вводится вертикально до контакта с костью.

Подглазничный нерв

При внеротовой технике проводниковой анестезии подглазничного нерва область подглазничного отверстия маркируется снаружи путем пальпации указательным пальцем левой руки, и канюля протыкается под маркировочным пальцем через кожу в направлении подглазничное отверстие. Следует избегать инъекции в подглазничный канал, так как в противном случае нельзя исключить повреждение нерва с долгосрочными симптомами.

Неудачная анестезия

Недостатком анестезии называется местная анестезия или только частичная анестезия.

Местная анестезия в воспаленной области

Воспаления или инфекции на анестезируемом зубе могут привести к ослаблению анестезирующего эффекта (и к распространению микробов в окружающие ткани) из-за снижения pH . Диффузии анестетики в нервных волокнах могут только самым недиссоциированными (не ион расщепляется) Основание осуществлено. Обычно слегка щелочное значение pH ткани падает из-за воспаления (pH ≤ 6,0), что может снизить диффузию из-за связанного с этим более низкого содержания основания и, следовательно, эффекта местного анестетика (до точки неэффективности).

Анатомические причины

Из-за высокой плотности сосудов в области головы и шеи может происходить частичная или полная внутрисосудистая инъекция анестетика, даже если аспирационный тест отрицательный, поэтому он не может проявить свое действие в области инъекции. Это затрагивает около 20% всей местной анестезии в области рта. Высокая плотность сосудов может привести к быстрому удалению анестетика, в результате чего эффект или продолжительность действия могут быть уменьшены.

Точка инъекции при проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва, особенно нижнего альвеолярного нерва, нижнечелюстного отверстия, клинически не пальпируется и не может быть точно локализована каким-либо другим способом, и в то же время подвержена анатомическому разнообразию. У детей, например, нижнечелюстное отверстие находится дальше назад, а у тех, кто носит полный протез, дальше вперед, что является частью общих стоматологических знаний. Тем не менее, анестезия может не сработать, если нижнечелюстное отверстие отклоняется от обычного положения.

Может быть дополнительная иннервация, например, через подъязычно-подъязычные нервы .

Неправильная техника инъекции

Анестезия при сбое в проведении анестезии нижнечелюстного нерва, это также может быть вызвано неправильной техникой инъекции в медиальную крыловидную мышцу , в венозное сплетение крыловидного сплетения или околоушную железу .

Диагностическая местная анестезия

Местная анестезия используется для сдерживания зубной боли, когда зуб, вызывающий боль, не может быть идентифицирован другими методами. Для этого проводится специальная анестезия отдельных зубов и поиск причины в процессе устранения.

Лечебная местная анестезия

Терапевтическая местная анестезия используется для лечения атипичной одонталгии ( атипичная зубная боль , см. Также атипичная лицевая боль ). 1,7 мл местного анестетика артикаина без сосудосуживающего средства вводят в место боли один или два дня подряд. Он также используется в невральной терапии в виде терапевтической анестезии . У некоторых пациентов это приводит к облегчению боли, которое длится намного дольше, чем продолжительность анестезии, и, в идеале, приводит к полному исчезновению симптомов.

Местная профилактическая анестезия

При химиотерапии в онкологии для предотвращения выраженного мукозита вводят несколько местной анестезии с сосудосуживающим средством в области рта / челюсти, что снижает приток химиотерапевтического средства на слизистую оболочку. Кроме того, 30-минутная холодовая терапия путем сосания кубиков льда перед лучевой терапией может усилить локальную вазоконстрикцию во время лучевой терапии. В результате недостаточное снабжение тканей кислородом снижает чувствительность клеток к излучению .

Противопоказания.

Для назначения сосудосуживающего адреналина в качестве абсолютных противопоказаний при узкоугольной глаукоме , высокочастотной непрерывной аритмии и приеме трициклических антидепрессантов . Последние увеличивают эффект адреналина в три раза.

При злоупотреблении кокаином к местному анестетику не следует добавлять (или) адреналин, так как кокаин подавляет расщепление этих веществ, и могут возникнуть опасные для жизни кризы высокого давления .

нежелательные эффекты

Внутрисосудистая инъекция

Если слишком большое количество используемого вещества попадет в систему кровообращения, например, в случае внутривенной инъекции незамеченным, это может привести к нежелательным эффектам. Они проявляются беспокойством, головокружением, сердцебиением, покалыванием во рту, металлическим привкусом во рту или онемением вплоть до генерализованных судорог.

Аллергическая реакция

В случае местных анестетиков амидного типа наблюдались прежде всего аллергические реакции на определенные стабилизаторы, которые были добавлены к препаратам, такие как метилпарабен или тиосульфат натрия , которые служат консервантами . Новые местные анестетики амидного типа не содержат парабенов. Аллергии возникают в первую очереди с местными анестетиками в сложном эфире типа ( прокаин - новокаин ), так как распад этих веществ производит парааминобензойную кислоту , который несет ответственность за аллергическую реакцию. Местные анестетики сложноэфирного типа используются редко,

Сухой альвеолит

Настоящее заживление ран после удаления зуба происходит как первичное заживление . Альвеолы (зуб сокет) обрез полностью, A сгусток (тромб) формы в альвеолах, который через несколько дней подаются с кровью по фонтанирования капилляров и поворотов в рубцовой ткань через грануляционную ткань , из которой кости позже образуются вновь . Если кровотечение из раны экстракции очень слабо - вазоконстриктор добавок в местной анестезии , может быть ответствен за это - не коагул не может формироваться в первой очереди , и кость подвергается воздействию, подвергая его полость рта микробов и загрязнение с бактериями . Результатом является болезненное нарушение заживления ран, сухой альвеолит (синонимы: сухая альвеола, сухой альвеолит, долор после экстракции или сухая лунка), особая форма остита (воспаление кости).

Местная анестезия при СДВГ

При синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) могут наблюдаться отклонения в действии местных анестетиков. В Взаимодействия из метилфенидат гидрохлорида ( риталин ), первичный препарат , используемый в этих больных , что является селективным норадреналина / ингибитор обратного захвата дофамина (SNDRI) , предел наркотиков выборы . Лекарственная терапия также может проводиться с использованием атомоксетина ( Strattera ), селективного ингибитора обратного захвата норадреналина, или амфетаминов в индивидуальной рецептуре, которые влияют на высвобождение норадреналина / дофамина. Взаимодействия являются предметом исследования. Все препараты являются симпатомиметиками , что означает повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений и бронходилатацию . Поэтому использование сосудосуживающих средств при местной анестезии следует проводить осторожно, т. Е. В низких дозах (макс. 1 мг / кг массы тела, макс. 40 мг). Как уже упоминалось, максимальная суточная доза анестетика, содержащего адреналин (1: 200 000), для детей до 2 лет составляет 2 мл, до 4 лет - 4 мл, а до 12 лет - 6 мл. обезболивающий раствор. По возможности следует предпочесть интралигаментарную анестезию . Амбулаторная клиника для взрослых с СДВГ сообщила, что около 10–20% пострадавших сообщили о заметно более длительном (около 24 часов) или (чаще) значительном снижении или ослаблении эффекта местной анестезии во время стоматологического лечения.

Осложнения

Помимо системных нежелательных эффектов (например, от внутрисосудистой инъекции), могут возникнуть различные осложнения из-за техники проведения местной анестезии. В большинстве случаев они обратимы и поэтому не имеют последствий. Может произойти повреждение нервов, особенно язычных и нижних альвеолярных нервов. В большинстве случаев они необратимы и требуют уведомления . Также может произойти повреждение сосудов и тканей слизистой оболочки . Гематомы (синяки) могут возникать в результате вскрытия кровеносных сосудов. В очень редких случаях возникает инфекция ( инъекционный абсцесс ) или зажим челюсти . В крайне редких случаях инъекционная канюля ломается, что в худшем случае может привести к аспирации или проглатыванию. В случае (даже при подозрении) на аспирацию или проглатывание фрагмента канюли, необходима экстренная медицинская транспортировка для стационарного лечения или наблюдения.

Травмы иглой

В ходе профессиональной деятельности стоматологи получают в среднем три чрескожных травмы в год, наиболее частым из которых является укол иглой при проведении местной анестезии. При травмах от укола иглой могут передаваться самые разные инфекционные патогены , особенно вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), а также вирус гепатита B (HBV) и вирус гепатита C (HCV). В целом количество травм от укола иглой в системе здравоохранения Германии в 2002 году оценивалось примерно в 500 000 человек. Ежегодно около 500 человек по всей Германии заболевают гепатитом В в результате чрескожных травм на работе. В 2007 году государственное страхование от несчастных случаев Германии зарегистрировало 3959 зарегистрированных несчастных случаев на производстве, которые были вызваны «ужалением и режущим медицинским инструментом». С тех пор кривая резко пошла вниз. В текущем отчетном 2014 году было зарегистрировано 1162 сопоставимых случая.

статистика

Статистика профессиональной ассоциации служб здравоохранения и социального обеспечения по случаям нетрудоспособности (AUF) в области стоматологии после уколов иглой, при которых у застрахованных проводилась постконтактная профилактика ВИЧ или гепатита :

* OPEN = дела с нетрудоспособностью

Прививки

Устройство для удаления использованных канюль на капельном ящике

Гепатит А вакцины и гепатита В вакцины рекомендуется , чтобы предотвратить инфекцию. В настоящее время вакцины против гепатита С не существует. Иммунитет при вакцине против гепатита В сохраняется около 25 лет. В Великобритании лицам, подвергающимся профессиональному воздействию, рекомендуется вакцинация каждые пять лет. Вакцины против гепатита А включены в список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения, а также входят в состав нескольких вакцин в сочетании с вакцинами против гепатита В.

Постановление о биологических агентах

В конце июля 2013 года вступила в силу новая редакция Постановления о биологических агентах (BioStoffV). Прежде всего, сотрудники службы здравоохранения должны быть лучше защищены от риска инфицирования в результате колотых ран и порезов. В соответствии с § 10 BioStoffV , использованное остроконечное рабочее оборудование, включая инъекционные иглы или скальпели, должно быть безопасно утилизировано. Причиной появления новой версии стало необходимое внедрение директивы ЕС об уколах иглой с 2010 года в национальное законодательство. Подробно регламент предусматривает:

• Разработайте и используйте безопасные процедуры обращения с острыми медицинскими инструментами и загрязненными отходами и их утилизации.
• Внедрение соответствующих процедур утилизации, а также четко обозначенных и технически безопасных контейнеров для утилизации острых / острых медицинских инструментов и устройств для инъекций.
• Избегание или ограничение ненужного использования острых / заостренных инструментов
• Предоставление и использование медицинских инструментов со встроенными механизмами безопасности и защиты
• Запрет надевания защитного колпачка на использованную инъекционную иглу ( повторное колпачок )

Резюме

Металлическая подставка, в которую вставляется пустой защитный колпачок шприца. После использования шприц одной рукой снова надевается на колпачок. Металлическая подставка свободно стоит на столе.

« Технические правила для биологических агентов » (TRBA 250), которые публикуются Комитетом по биологическим агентам (ABAS) в Объединенной министерской газете, прямо описывают восстановление одной рукой как безопасное устройство для стоматологии в местных анестезия в соответствии с пунктом 4.2.5 в значении TRBA 250. Таким образом, повторное откупоривание одной рукой разрешено в стоматологической практике Германии. Это означает, что инъекционная игла может быть снова вставлена ​​в защитный кожух одной рукой после инъекции, при условии, что другая рука не находится вблизи защитного кожуха. Например, можно использовать держатель защитного колпачка, чтобы обеспечить безопасное расстояние при повторной крышке. Канюли для инъекций навинчиваются на шприц с цилиндрической ампулой, поэтому их нельзя просто утилизировать, а нужно откручивать от набора шприцев. Канюли для инъекций также нельзя сгибать или перегибать, если эта манипуляция не используется для активации встроенного защитного устройства.

Повторное чеканка запрещено в Австрии с мая 2013 года в соответствии с Постановлением об игольном шве (NastV) § 4, абзац 2, № 2.

Чтобы избежать травм от укола иглой, была специально разработана система (VarioSafe) для держателя ампул цилиндра, в которой пластиковая крышка может быть одета на канюлю одной рукой после инъекции и заблокирована в двух положениях. Первый реверсивный замок используется для хранения между отдельными инъекциями, а второй - для безопасной утилизации.

Обучение пациента

Даже местная анестезия требует соблюдения обязательства по предоставлению медицинской информации в соответствии с разделом 630e Гражданского кодекса Германии (BGB) .

Кроме того, оговаривается, что информация должна быть предоставлена ​​устно, лично и заблаговременно до вмешательства, чтобы пациент мог в достаточной степени обдумать свое решение. Что касается местной анестезии, это включает информацию об альтернативах, возможном повреждении нервов или риске укусов во время действия эффекта. Разъяснение оформляется документально. В отличие от прежнего мнения, ограниченная способность управлять автомобилем не может быть объяснена одним только местным анестетиком.

Hamm Высший региональный суд вынес решение по 19 апреля 2016 года о том , что стоматолог может нести ответственность за лечение с использованием инфильтрации или проводниковой анестезии , если он не сообщил пациенту о возможном альтернативном лечении с использованием интралигаментарной анестезии и пациента для стоматологической процедуры данного согласия Таким образом, ( информированное согласие ) было неэффективным. Он приговорил дантиста к выплате 4000 евро в качестве компенсации за боль и страдания.

История местной анестезии в стоматологии

Столовые приборы для местной анестезии.
Конец 19 века

После того, как офтальмолог Карл Коллер (1857–1944) в 1884 году обнаружил, что кокаин вызывает онемение языка, когда его попробовали, хирург Уильям Стюарт Хальстед (1852–1922) впервые применил кокаин в стоматологии в 1885 году . После первоначальных экспериментов на животных он использовал метод онемения нижнечелюстного нерва в качестве проводящего анестетика. В дополнение к поверхностной анестезии и проводниковой анестезии из нее возникла инфильтрационная анестезия. В 1905 году лейпцигский хирург Генрих Браун увеличил продолжительность и глубину действия прокаина, разработанного Альфредом Эйнхорном , который дал активному ингредиенту название новокаин , добавив адреналин. В 1905 году химику Фридриху Штольцу , выходцу из Хайльбронна, удалось искусственно произвести гормон супраренин от имени Хёхста . В 1920 году дантист и анатом Гарри Сейф описал в своем учебнике «Анатомия и технология центральной анестезии полости рта» точную процедуру проведения различных видов местной анестезии в области ротовой полости. Лидокаин был первым амино - амид -Lokalanästhetikum представлен шведский химик Нильс Лёфгрен (1913-1967) и Бенгт Лундквист был синтезирован (1922-1953) в год 1943 - го Они продали патентные права на лидокаин шведской фармацевтической компании Astra AB . В 1957 г. развитие местных анестетиков продвинулось вперед с синтезом мепивакаина , 1963 г. - бупивакаина , 1958 г. - прилокаина и 1976 г. - артикаина. В 1981 году интралигаментарная анестезия была разработана как новый метод анестезии. Первые попытки были предприняты во Франции еще в 1920 году, где сообщалось о «Anesthésie par injection intraligamenteus» . В то время он не мог зарекомендовать себя в качестве стандартного метода из-за имеющихся инструментов.

Вознаграждение

Германия

Как и большинство медицинских процедур, местная анестезия предоставляется в соответствии с законом о сервисном контракте (а не в соответствии с законодательством о сервисном контракте ). Это означает, что необходимо надлежащее лечение, и в этом случае также может быть выставлен счет. Однако успех лечения, то есть возникновение достаточной анестезии, не является обязательным. Для местной анестезии это означает, что после того, как она была проведена должным образом, но с недостаточным началом действия (см. Выше: неудачная анестезия), она может быть предоставлена ​​повторно и выставлена ​​счет.

Обязательное медицинское страхование

В Германии, в соответствии с рекомендациями Федерального объединенного комитета по достаточному, надлежащему и экономичному стоматологическому обслуживанию по контракту, боль устраняется инфильтрационной анестезией при лечении верхней челюсти и проводниковой анестезией в случае серьезных вмешательств или воспалительных процессов. а также в случае хирургического лечения нижней челюсти. Помимо функциональной анестезии, инфильтрационная анестезия обычно не показана. Это не относится к лечению пародонта . В случае хирургических и пародонтальных хирургических услуг, инфильтрационная анестезия может быть выставлена ​​в счет в дополнение к проводниковой анестезии в обоснованных исключительных случаях, если это единственный способ достичь достаточной глубины анестезии или устранить анастомозы . Согласно стандарту оценки стоматологических услуг (BEMA) местная анестезия в Германии покрывается государственным медицинским страхованием в соответствии с

• БЕМА нет. 40 инфильтрационная анестезия по 8 точкам (около 7,50 евро). (Услуга может быть выставлена ​​только один раз за сеанс в области двух соседних зубов (исключение: два центральных резца или в случае интралигаментарной анестезии, при которой инфильтрационная анестезия оплачивается за зуб),
• БЕМА нет. 41a внутриротовая центральная анестезия с 12 точками (около 11,20 евро),
• БЕМА нет. 41b внеротовая центральная анестезия с 16 точками (около 15 евро),

удостоен (по состоянию на июль 2014 г.). Стоимость используемых анестетиков покрывается пошлиной. Внутриротовая поверхностная анестезия, устранение боли с помощью TENS и CCLADS не являются услугами по контракту.

Если процедура занимает много времени и анестезия менее эффективна, ее можно повторить и выставить счет.

Частное лечение

Согласно частному тарифу для стоматологов (ГОЗ) местная анестезия рассчитывается по следующим пунктам ГОЗ:

• ГОЗ нет. 0080 Внутриротовая поверхностная анестезия, 30 точек на половину челюсти или переднюю область (при применении 2,3-кратной ставки прибл. 3,88 евро)
• ГОЗ нет. 0090 Интраоральная инфильтрационная анестезия, 60 баллов (при использовании 2,3-кратного курса прибл. 7,76 €)
• ГОЗ нет. 0100 Интраоральная анестезия, 70 баллов (при использовании 2,3-кратной ставки прибл. 9,05 евро)
• Внеротовая проводниковая анестезия GOZ: расчет аналога в соответствии с GOZ § 6 абзац 1

Если услуга по номеру 0090 оплачивается более одного раза за зуб, это должно быть обосновано в счете. Для услуг под номерами 0090 и 0100 стоимость используемых анестетиков оплачивается отдельно (около 1 евро за ампулу баллона). Устранение боли с помощью TENS или CCLADS не входит в качестве услуги в BEMA или GOZ. Расчет может быть произведен как пособие по требованию согласно § 2 абз. 3 GOZ - для пациентов GKV по предварительному согласованию в соответствии с федеральным контрактом - дантисты § 4 абз. 5 (BMV-Z) или договор замещающего фонда - дантисты § 7 пар.

Австрия

Согласно Автономным правилам оплаты (AHR) Австрийской палаты стоматологов (которые, однако, не являются обязательными), плата за любой вид местной анестезии в стоматологии составляет 20 евро. Это применимо, если выбранный стоматолог (стоматолог, который не подписал договор с региональной больничной кассой и поэтому не принимает справку о стоматологическом лечении) активен.

Швейцария

Швейцарские стоматологи не связаны никакими тарифами. Согласно швейцарскому стоматологическому тарифу , который является обязательным только для членов Швейцарской стоматологической ассоциации (SSO), размер сбора определяется путем умножения номера налогового пункта для лечения частных пациентов на сумму налогового пункта (TPW), которая является максимум SFr. 5.80 (по состоянию на 2014 год), но может быть и ниже. Согласно номеру 4065, налоговый пункт номер 11 применяется для инфильтрационной анестезии, что составляет максимум швейцарских франков. Результат - 63,80 (преобразовано 58,82 евро).

В случае случаев социального страхования, подпадающих под действие Закона о страховании от несчастных случаев и Закона о медицинском страховании, фиксируется как номер налогового пункта, так и его стоимость (3,10 швейцарских франка) за услугу. Это приводит к оплате инфильтрационной анестезии в размере SFr. 34,10 (что эквивалентно 31,44 евро).

Смотри тоже

• Седативный эффект закиси азота

литература

• Вальтер Артельт : Немецкая стоматология и начало анестезии и местной анестезии. В кн . : Стоматологические коммуникации. Том 54, 1964, стр. 566-569, 671-677, 758-762 и 853-856.
• ХК Низель, Х. Вульф, Х.К. Ван Акен: местная анестезия, регионарная анестезия, региональная болеутоляющая терапия . 3. Издание. Георг Тиме, 2010, ISBN 978-3-13-154753-8 ( ограниченный предварительный просмотр в поиске книг Google). 
• Н. Швенцер : Стоматология, оральная и челюстно-лицевая медицина: Стоматологическая хирургия . 3. Издание. Георг Тиме, 2000, ISBN 978-3-13-116963-1 ( ограниченный предварительный просмотр в поиске книг Google). 
• HV Makowski, JF Reuther, P. Kuleszynski: Анестезия в стоматологии: местная и общая анестезия в стоматологии, оральной медицине и челюстно-лицевой медицине . Hüthig, 1978, ISBN 978-3-7785-0442-0 ( ограниченный предварительный просмотр в поиске книг Google). 
• HA McLure, AP Rubin: Обзор местных анестетиков. В: Минерва Анестезиол. Том 71, № 3, 2005 г., стр. 59-74, PMID 15714182 , minervamedica.it (PDF; 113 kB).

веб ссылки

Викисловарь: Местная анестезия  - объяснение значений, происхождение слов, синонимы, переводы

Индивидуальные доказательства